4. Genética, envejecimiento y enfermedad
La contribución de la genética a la relación envejecimiento-enfermedad es probablemente el resultado de muchos genes cada uno con efectos modestos. Algunos genes probablemente afecten la longevidad aumentado la susceptibilidad a enfermedades relacionadas con el envejecimiento y con la muerte a temprana edad, pero existen otros genes que probablemente lentifiquen el proceso de envejecimiento propiciando una vida larga.
Actualmente la epidemiología genética permite dar con ese punto de encuentro entre el envejecimiento y la enfermedad, porque los hallazgos en los genes han permitido predecir, prevenir y tratar muchas enfermedades asociadas al envejecimiento. Desde los mecanismos de envejecimiento y patogénesis de la enfermedad a través de la identificación de mutaciones, como en los síndromes progeroides, hasta la identificación de las mutaciones en la proteína del precursor amiloide y en los genes presenilina 1 y 2 que causan enfermedad de Alzheimer familiar de comienzo temprano, la genética ha permitido entender aún más la relación envejecimiento-enfermedad. Hoy se conoce el porcentaje de contribución de la genética en esa relación, por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer representa entre el 50 y el 80%, en cáncer de próstata el 58%, en la frecuencia cardiaca entre el 13 y el 23%, en la presión arterial sistólica entre el 38 y el 46%, en la densidad mineral ósea en mujeres premenopaúsicas entre el 46 y el 92% y en la expectativa de vida general entre el 20 y el 50%. Estos porcentajes de heredabilidad de características fisiológicas y tendencias patológicas al envejecer indican la importancia de la genética para entender este proceso, como se insistió en el capítulo sobre biología del envejecimiento.
Existen múltiples genes candidatos para condiciones relacionadas con la edad, que incluyen la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y varios cánceres. Sin embargo, pocos genes se han identificado como factores de riesgo para estas enfermedades y, menos aún, para desarrollar cambios con el envejecimiento. Es probable que esto se deba a las limitaciones en el diseño y la tecnología empleada para estos estudios, no obstante, los adelantos en investigación son veloces y sorprendentes.
A pesar de estos importantes hallazgos, los estudios de intervención en los mecanismos fundamentales del envejecimiento relacionados con la enfermedad deben ir más allá de medir sobrevivencia con o sin enfermedad, del mismo modo explorar las posibilidades de retrasar la discapacidad, prevenir la fragilidad y disminuir el impacto de las enfermedades asociadas con el envejecimiento. Por esto, se requieren más estudios genéticos que identifiquen genes nuevos, validen los existentes y clarifiquen las vías y mecanismos de interrelación de la genética, no solamente con la longevidad, sino también con las enfermedades asociadas al envejecimiento, la fragilidad y la discapacidad. Además, es clave identificar la interrelación con la exposición a agentes o toxinas medioambientales a edades tempranas y su efecto en la supervivencia y en el comienzo de las enfermedades, la discapacidad y la fragilidad.
5. Longevidad excepcional y compresión de la morbilidad
Aún no se sabe cómo variarán los modelos de morbilidad en las próximas décadas. Las tres teorías que especulan al respecto señalan tres modelos distintos. La primera de ellas afirma que como la mejoría en la morbilidad ha acompañado al aumento de la esperanza de vida, se espera que el promedio en las personas ancianas decaiga y que la discapacidad se produzca poco antes de la muerte, es decir, retrasar su aparición. La segunda concepción plantea que las personas que antes morían ahora sobreviven enfermas y discapacitadas por lo que la dependencia puede aumentar con el tiempo. La tercera perspectiva apunta al mantenimiento de la situación actual, debido a que el incremento de la vulnerabilidad en los ancianos será compensado con los avances en morbilidad tanto en la medicina como en otras disciplinas. La discapacidad de las personas ancianas supervivientes del futuro depende de las condiciones específicas que mejoran por el cuidado médico. Si existe una prevención o tratamiento efectivos para los problemas de salud de los futuros ancianos, podrán estar menos discapacitados que los actuales.
Con independencia de lo que suceda con la comorbilidad en un futuro próximo, lo que es cada vez más común es encontrar ancianos con edades “matusalénicas”, tanto que la propuesta que se ha hecho es llamarlos centenarios (100–104 años), semisupercentenarios (105–109 años) y supercentenarios (110–119 años). La característica básica de estos individuos con longevidad excepcional es el progresivo retraso en el comienzo de las enfermedades asociadas con el envejecimiento más comunes, tales como hipertensión sistólica, enfermedad cardiaca, diabetes, enfermedad cerebrovascular, cánceres que excluyen los de piel, cáncer de piel, osteoporosis, enfermedades tiroideas, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cataratas; La otra característica de estos sobrevivientes excepcionales es el retraso en el comienzo del deterioro físico y cognoscitivo asociado con la edad.
En cuanto a estos grupos etarios extremos, se han propuesto tres perfiles de morbilidad, sobrevivientes (survivors), retrasados o postergados (delayers) y escapados (escapers). El primer grupo, de los sobrevivientes, son aquellos que tienen un diagnóstico de alguna enfermedad asociada al envejecimiento antes de los 80 años, representa el 38% de los ancianos con longevidad excepcional (24% hombres y 43% mujeres); en el segundo grupo, el de los retrasados o postergados, están los individuos que retrasaron la aparición de alguna enfermedad asociada al envejecimiento al menos hasta los 80 años, representan el 43% (44% hombres y 42% mujeres) y, por último, en el grupo de los escapados, se encuentran los que llegaron a los 100 años de vida sin el diagnóstico de algunas de las enfermedades asociadas al envejecimiento más comunes a esa edad y corresponden al 19% (32% hombres y 15% mujeres).
Mientras las mujeres centenarias parecen ser más capaces de enfrentar y vivir con enfermedades asociadas con el envejecimiento, es más probable que los hombres centenarios mueran de enfermedades potencialmente letales. La dificultad de esta propuesta clasificatoria es que excluye el síndrome demencial, presente en más de la mitad de los ancianos con longevidad excepcional. De otro lado, se ha planteado que las mutaciones genéticas pueden afectar la edad en la cual ocurre la muerte (“retraso del envejecimiento”), mientras que la restricción calórica afectaría la tasa en la cual las muertes ocurren una vez los riesgos de mortalidad lleguen a ser detectables (“desaceleración” del envejecimiento).
El retraso o escape de los centenarios y ancianos de mayor edad a las enfermedades asociadas con el envejecimiento corrobora la hipótesis, propuesta hace ya varias décadas por Fries, sobre la compresión de la morbilidad, de acuerdo con la cual los individuos que alcanzan los límites de la expectativa de vida comprimen el comienzo y la duración de la enfermedad hacia el final de la vida (ver figura 6.3). Es decir, cuando hay un envejecimiento biológico exitoso los sujetos que alcanzan los límites de la expectativa de vida, comprimen el comienzo y la duración de la enfermedad hacia el final de la vida. Al posponer el inicio de las enfermedades crónicas, que tienden a concentrarse al final de la vida, el tiempo de vida saludable (previo a la aparición de la enfermedad) tiende a ser mayor.
Figura 6.3 Comprensión o extensión de la morbilidad
Fuente: Adaptado de Fries J. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303(3):130135. doi: 10.1056/NEJM198007173030304
Un envejecimiento biológico exitoso, con longevidad excepcional, depende de cómo se adecúe el envejecimiento secundario al primario, tratando de evitar la discapacidad,
