и на этом этапе у многих больных при пальпации сердца обнаруживается диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») вследствие затрудненного, турбулентного тока крови через суженное АВ-отверстие. Для больных со значимым митральным стенозом характерно наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации, которые отражают гипертрофию правого желудочка. При перкуссии выявляется расширение границ относительной сердечной тупости за счет увеличения левого предсердия и правых отделов сердца. У больных с выраженной дилатацией правого желудочка отмечается пульсация шейных вен.
Наиболее характерными аускультативными признаками митрального стеноза являются громкий (хлопающий) I тон, звук открытия митрального клапана (митральный щелчок) и диастолический шум. Усиление I тона сердца обусловлено тем, что из-за повышения давления в левом предсердии закрытие митрального клапана происходит несколько позже обычного – в тот момент, когда повышение систолического давления в левом желудочке, достигнув максимальной скорости, вызывает более резкое движение створок. Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме, так и при ФП. По мере уменьшения подвижности створок митрального клапана или нарастания регургитации интенсивность I тона снижается. Звук открытия митрального клапана возникает вследствие резкого прогиба спаянных по краям створок митрального клапана в направлении желудочка и выслушивается сразу после II тона над верхушкой. Этот аускультативный феномен рассматривается как один из наиболее ранних признаков митрального стеноза, так как для его возникновения достаточно даже небольшого сращения створок. В то же время интенсивность звука открытия митрального клапана не отражает тяжести порока, потому что иммобилизация створок сопровождается ослаблением митрального щелчка. Диастолический шум возникает при значимом митральном стенозе в связи с ускорением потока крови через клапан. Шум начинается на некотором расстоянии после II тона, сразу после тона открытия митрального клапана и, постепенно ослабевая, продолжается в течение всей диастолы (мезодиастолический шум). У больных с сохраненным синусовым ритмом нередко отмечается нарастание шума в конце диастолы в связи с усилением кровотока через митральный клапан во время систолы предсердий (пресистолический шум). Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается над проекцией клапана, у верхушки сердца и в левой аксиллярной области.
Развивающаяся при митральном стенозе легочная гипертензия проявляется акцентом II тона на легочной артерии. Выраженная легочная гипертензия сопровождается расширением ствола легочной артерии и развитием пульмональной регургитации, что обусловливает появление диастолического шума Грехема Стилла. В отличие от мезодиастолического шума, непосредственно связанного с митральным стенозом, шум пульмональной регургитации не отделен от II тона, т. е. является протодиастолическим. Наилучшим образом шум Грехема Стилла выслушивается во II межреберье
