. 116
Osa 1. Esmatasand
Perearstikeskus
Viis aastat tagasi tundis Anne Aab ennast kurnatuna. Tal valutas igalt poolt, ta oli käinud palju kordi füsioterapeudi juures ja pidi kohaliku valla-sekretäri ametikohalt haiguslehele jääma. Nii tema kui ka perearst arvasid alguses, et Anne vaevused tulenevad stressist. Arst tegi siiski põhjalikud uuringud. Leiti kõrgenenud TSH tase ja arst võis diagnoosida hüpotü-reoosi (kilpnäärme alatalituse). Ravi türoksiini sisaldavate tablettidega parandas üldist seisundit, kuid aeg-ajalt on Anne vasak õlg nii valus, et ta ei saa oma tööga hakkama.
Tavaliselt pöördub patsient arsti poole, et saada teada oma sümptomite põhjus ja küsida nõu, mida nendega annab teha. Perearstipraksises kujutavad need endast tihti pisiasju, mis ei valmista tõsist muret, vaid lihtsalt vaevavad patsienti, näiteks kõõluse- või kuseteedepõletik. Siis on diagnoosi panemine ja ravi lihtne. Keeruliseks läheb asi siis, kui sümptomid on komplekssed või ebaselged, võib-olla ka pikaajalised ja prog-resseeruvad viisil, mis paneb nii patsiendi kui ka arsti mõt-lema, kas nende taga võib olla mõni tõsine haigus. Mõnikord võivad patsient ja arst seisundi tõsidusest erinevalt aru saada. Siis võib arst olla sümptomite tähendust valesti tõlgendanud: kui piinavad ja laiaulatuslikud need on patsiendi jaoks või milliste muredeni need on viinud. Ent patsient võib sümpto-mite meditsiinilist tähendust ka üle tõlgendanud olla ja siis peab arst proovima valearusaamu korrigeerida.
Anamneesi, läbivaatuse ja võimalike täiendavate uurin-gute põhjal peab arst jõudma diagnostilise järelduseni. Esmatasandi tervishoius on patsientide haiguspilt esialgu atüüpiline või ebaselge ning ei sobitu õpikus toodud klas-sikaliste haiguskirjeldustega. Psüühilistel, sotsiaalsetel või kultuurilistel tingimustel võib olla suur mõju patsiendi sümptomite esitlemisele ja tervisele. Perearst peab leppima, et kõigile küsimustele ei ole selget vastust või et kõik sümp-tomid ei juhata kätte kindlat diagnoosi.
Anamnees on arsti jaoks tähtsaim teadmiste allikas. Pat-siendi jutu kuulamine ei ole lihtsalt viisakus või empaatia, vaid tähtsaim kliiniline oskus, mis perearstil võib olla. Samal ajal tuleb rõhutada läbivaatuse väärtust. Kehaliste vaevus-tega patsient soovib ja vajab korralikku uurimist, eriti siis, kui sümptomid on püsivad.
Kõikide visiitide eesmärk ei ole diagnoosimine. Patsient tuleb ka muul põhjusel, näiteks arstitõend juhiloa saamiseks või tööandjale. Paljude visiitide eesmärk on krooniliste sei-sundite jälgimine, näiteks ammuse diagnoosiga südamepuu-dulikkus, diabeet, astma või lihasvalud, ja siis võib arsti üles-anne olla ennetada komplikatsioone või pakkuda keerulises
olukorras tuge ja lohutust. Eluea pikenemisega elab üha rohkem inimesi ühe või mitme kroonilise haigusega. Eriti just perearstil on tähtis ülesanne jälgida selliseid patsiente ja ollakse veendunud, et perearsti rolle ja ülesandeid selles valdkonnas tuleks tugevdada.
Hea ja tõhus meditsiiniline ravi on tähtis. Samamoodi soovivad paljud patsiendid lihtsalt vestelda ja saada infot oma seisundi kohta ning peavad juba seda piisavaks abiks. Tun-nustatud ravivõtetel, nagu kortisoonisüst liigesepõletiku või tablettravi kilpnäärme alatalituse korral, võib patsiendi iga-päevaelule olla väga positiivne mõju. Perearst võib end kooli-tada ka palju keerukamate ravimeetodite valdajaks, näiteks kognitiivne teraapia psüühiliste vaevuste korral, manipulat-sioonivõtted seljavalude korral, pisikirurgiline ravi või mõni muu spetsiifiline ravi. Kuid perearst õpib varakult selgeks, et kõiki sümptomeid ja haigusi ei saa tõhusalt ravida. Paljudel juhtudel peab arst hoiduma ebavajalikust üleravimisest. Mee-dia ja huvigruppide kaudu tekib sageli nõudlus halvasti tõen-datud uuringute järele, kuid arst võib tunda survet kasutada ravimeid seal, kus tuleks eelistada teisi meetodeid.
Perearstide rollide paljusus
Anne Aabi on palju aastaid vaevanud seljavalud. Aeg-ajalt kujutab ta endale ette, et tegu on vähkkasvajaga, ja üks tema sõbranna arvab, et ta peaks laskma teha uue röntgenpildi. Mõni aeg tagasi palus Anne perears-tilt saatekirja, kuid ei saanud seda. Anne on 163 cm pikk ja kaalub 82 kg. See annab kehamassiindeksiks 31, mida defineeritakse rasvumisena. Veidi aega tagasi lõpetas ta suitsetamise. Ta on alati oma kehamassiga võidelnud ja peab endiselt dieeti. Kuigi Anne on kaalus alla võtnud, leiab arst, et oleks hea, kui ta saavutaks kehakaalu 70 kg, ning tuletab talle meelde poes nähtud kuulutust kaalujälgijate rühmast, mis alustab järg-misel nädalal. Ka Anne isa oli ülekaaluline ja tal oli II tüüpi diabeet. Arst, kes mäletab Anne isa perearstikeskuses töötava kolleegi patsiendina, on tundnud Annet üheksa aastat.
Perearstil on terve rida rolle (tabel 1.1.1). Ta on ihuarst, kes tunneb lõpuks paljusid oma patsiente ja nende elu olukorda aastaid. Samal ajal on tal täita professionaalne roll. Isiklik suhe ei ole sellega samaväärne. Kuigi arst kasutab patsien-diga suheldes ennast kui isikut, on tähtis meeles pidada, et arst pääseb patsiendile lähemale kui – vastupidi – patsient arstile.
Perearst (general practitioner, family physician) on esma-joones esmatasandi arst. Käesolev õpik keskendub palju sellele, mis eristab perearstipraksise kliinilist tööd tööst
1.1. Esmatasand
Autorid: Kristi Malterud ja Steinar Hunskår, Ruth Kalda
1.1. Esmatasand
27
Osa 1. Esmatasand
haiglas. Perearst peab kasutama erilist kliinilist mõtteviisi, kui patsiendid tulevad varaste ja mitte välja kujunenud haiguspiltidega. Ühel konkreetsel sümptomil on perearsti-praksises tihti hoopis teine tõenäosus viidata mõnele haigu-sele kui haiglas ning mittedramaatilised ja ohutud haigused domineerivad ohtlike ja haruldaste üle. Sellest räägitakse lähemalt peatükis 1.5. Diagnoosimisprotsess.
Perearsti roll esitab palju meditsiinilisi väljakutseid. Pere-arstil ei pea olema ainult teadmised kogu meditsiini valdkon-nast, vaid ta peab sobitama need teadmised kokku ka nii, et see tervishoiu esmatasandil toimiks. Aeg-ajalt tuleb teha kee-rulisi kompromisse ja prioriseerimisi või tõstma ühe haiguse tähtsuselt teistest ettepoole, näiteks otsustama, kas osteo-artriiti ja südamepuudulikkust põdev patsient peaks saama valuvaigisteid, mis võivad südamepuudulikkust süvendada. Osa arvab, et on võimatu teada „kõige kohta kõike“. Perearst ei peagi seda tegema. Küll aga peavad tal olema strateegiad ülesannete lahendamiseks ja ta peab kasutama oma vajalikke teadmisi, kui see on aktuaalne.
Tõenäosuse arvestamine on peremeditsiinis keskne oskus. Arstidele on õpetatud pidama kinni erialastest ideaalidest, mida ei ole alati võimalik realiseerida. Pragmaa-tik peab võtma seisukoha, kas kaalu alandamine või suitseta-mise lõpetamine on patsiendi jaoks hetkel reaalne eesmärk. Arst peab hindama ka seda, milliseid patsiendi paljudest kaebusest jõuab 15–20-minutilise visiidi käigus lahendada.
Perearstisüsteem annab perearstile tähtsa ressursi-halduri rolli. Ühiskonna nimel tehakse otsuseid professio-naalsete ressursside ja rahaliste vahendite kasutamise kohta.
Kas patsiendi soovile saada saatekiri eriarstile tuleks vastu tulla, kui tegu on seisundiga, mida saab ravida ka perearsti-kabinetis? Kas patsient peaks saama kõige kallima või kõige odavama vererõhuravimi, kui mõlemad on ühteviisi tõhusad?
Head peremeditsiini ei saa harrastada vaid suletud ruu-mis perearsti kabinetis. Arst peab otsima abi ja nõu paljudest kohtadest: saatma laborisse proove, saatma patsiente röntge-nisse ja teiste erialade arstide juurde ning haiglasse
