kelle sotsiaalne või tööalane taust tingib mingite haiguste suurema tõe-näosuse?
− Kas on näiteks teada, et mõnd kohalikku suurtööandjat ähvardab tegevuse lõpetamine (töövõimetuslehed)?
Diagnostiline mõtteviis
On fakt, et tõsiseid seisundeid esineb perearstipraksises harva. Peaaegu kõik tõsised seisundid esinevad vähem kui ühel vastuvõtul sajast, enamik vähem kui ühel vastuvõtul tuhandest ja paljud vähem kui ühel vastuvõtul 10 000-st. Kuid on müüt, et see mõjutab suuresti peremeditsiinilise diagnoosimise kindlust. Õnneks on paljusid diagnoose võimalik panna suure kindlusega (haavad või lõikehaavad nahas, paljud nahahaigused, angiin, tsüstiit). Paljude teiste seisundite korral saab perearst suurendada tõenäosust olu-liselt enne järgmist testi lihtsate küsimuste ja lihtsate uurin-gutega. Seejärel liigutakse madala levimusega, kuid tõsise haiguse hüpoteesilt suurema tõenäosusega esineva haiguse
93
Osa 1. Esmatasand
poole (näiteks infarkti välistamiselt EKG abil lihas-närvivalu hüpoteesi juurde). Seega on järgmise testi uuringueelne tõe-näosus suurem.
Haiguse madalamad levimused ja madalad tõenäosused tekitavad enim probleeme ilma sümptomiteta isikute sõel-uuringutel ja haigusjuhtude avastamisel (case-finding) isiku-tel, kelle riske saab haigusega vaid nõrgalt seostada.
Perearstil peab igas olukorras olema selge, millises kontekstis (ja seega haiguse levimuse tõenäosuses) testimine toimub.
− Kas testitakse ilma sümptomiteta inimesi? Tihti on haiguse tõenäosus alla 2–5% ja harva üle 10%. Näited on vererõhu mõõtmine alla 40-aastasel, spiromeetria suitsetavate üle 60-aastaste meeste seas ja luutiheduse mõõtmine küünarvarreluumurruga naisel.
− Kas tegu on proovide võtmisega kliinilistel näidustus-tel sümptomite või muude märkide tõttu, mis sobivad kokku mõne teatud seisundiga? Tavalised tõenäosused on 20–30%, tihti üle 50%, aga tõsiste haiguste kahtluse korral testitakse ka 10–15%-lise tõenäosuse korral. Näi-ted on uriiniproov sagedase ja valuliku urineerimise korral, Lasègue’i test seljavalude korral, mis kiirguvad reitesse ja säärtesse, või suunamine tsüstoskoopiasse vere leidmisel uriinist.
Näiteks streptokokkide kiirtesti korral varieerub valeposi-tiivsete vastuste osakaal palju, olenevalt sellest, millised olid testi tegemise lähtekohad. Ka lihtsate proovide, nagu Hb ja SR määramine, peaks toimuma pärast lähtetingimuste kaalumist.
Arstide teadmised tundlikkusest ja spetsiifilisusest ning nende kasutamisest diagnostikas on suuresti para-nenud. Sellised õppevormid nagu probleemipõhine õpe ning kliinilis-epidemioloogiliste meetodite ja teadmistepõhise meditsiini õpetamine annavad paremad diagnoosimise ja otsuste langetamise oskused. Tänu nende ainete õpetamisele teavad ja oskavad arstid diagnostika ebakindlust paremini käsitleda kui varem.
Samal ajal näitavad teadusuuringud, et esineb ka teatud probleeme.
− Arstid ülehindavad testide ja laboriproovide tulemuste tähtsust võrreldes patsiendi haiguse anamneesist saadava infoga.
− Paljud ajavad omavahel segi tundlikkuse ja positiivse prognoosiväärtuse (tabel 1.5.1). Kui mingi teatud sümp-tomi esinemine on sama tundlikkusega nii haiguse A kui ka B suhtes, peavad paljud seda sümptomit haiguse A kindlamaks näitajaks, kuna A on tavalisem kui B ja esineb patsientidel sagedamini.
− Positiivse proovitulemuse tähtsust enamasti ülehinna-takse, eriti madalate tõenäosuste korral.
− Muutunud tähtsust ei võeta piisavalt arvesse, näiteks kui test võetakse kasutusele „uues“ populatsioonis, kus on palju kõrgem või madalam haiguse testieelne tõenäosus.
− Liialdatakse hästi meelesolevate (erilised või haruldased juhtumid) nähtuste levimushinnangutega.
− Arst ülehindab oma diagnoosimise pädevust ja lõpetab diagnoosimise protsessi varakult, üsna ebatõenäolisel pinnal.
− Suurt tõenäosust peetakse suuremaks ja väikest väikse-maks, kui absoluutarvud tegelikkuses näitavad.
Osa arstidest arvab, et „matemaatika“ ja arvväärtuste diag-nostikasse kaasamine muudab asja keerulisemaks. Samas on hästi tõendatud, et kliinilis-epidemioloogiliste mõistete, algoritmide, tõenäosus- ja otsustuspuude ning riskikalku-laatorite kasutamine vähendab diagnoosi ja prognoosi eba-kindlust.
Perearstid vajavad teadmisi testide omaduste kohta enne nende kasutusele võtmist ja testid peavad olema läbiproovi-tud olukordades, mis on perearstipraksise jaoks asjakohased. Liiga tihti võetakse perearstipraksistes testid ilma kriitikata kasutusele pärast seda, kui need on osutunud kasulikuks haig-lates ja juba haiguse diagnoosi saanud patsientide seas. Näited PSA test urineerimishäirete korral, GGT alkoholi kuritarvita-mise tõendamiseks ja H. pylori kiirtest düspepsia korral.
Haigusjuhu näide Norra perearsti praktikast
Steinar Sundel (47) tekkis köha ja ta hakkas hingeldama siis, kui ta läks reipalt trepist üles neljandale korrusele. Samuti tundis ta survet üle kogu rinnakorvi. Samal ajal ei tundnud ta vajadust peatuda, kuid märkas, et hingamine oli raskem kui tavaliselt pärast trepist ülesminemist. Sunde hakkas muretsema ja otsustas samal päeval arsti poole pöörduda.
Mõtteeksperimendina laseme Steinar Sundelil käia kahe arsti juures korraga. Üks on tema perearst, kogenud perearst (PA), kelle vastuvõtt asub läheduses. Teine on kardioloog (KA), kes töötab erakliinikus, millel on ambulatoorne vastuvõtt, kuhu patsiendid võivad otse pöörduda. Seega on neil kahel arstil erinevad kogemused ja erinev südame-haiguste esinemise sagedus oma patsientuuri seas. Näide põhineb haiguslool, mis avaldati koos kardioloogi hinnangutega ajakirjas New England Journal of Medicine. Ühele Norra perearstile esitati andmeid samm-sammult ja tema kommentaarid on teksti sisse põimitud (vt hiljem).
Arstid kasutavad tervet rida erinevaid diagnoosimise stra-teegiaid. Rääkides selles raamatus pöördumise põhjustest, sümptomitest ja haigustunnustest, arutame pealkirja „Diag-nostiline mõtlemine“ all kõige tõenäolisemaid seisundeid, tõsiseid või haruldasi haigusi, millest ei saa mööda vaadata kõrge esinemissageduse või tõsiduse tõttu, samuti seisun-deid, mis jäävad tihti kahe silma vahele. Samuti antakse nõu optimaalse diagnostilise strateegia kohta.
Hüpoteetilis-deduktiivne meetod on perearstipraktikas oluline meetod. Arst koostab sel juhul väga kiiresti peas nimekirja hüpoteetilistest diagnooside võimalustest. Sellele järgneb anamneesi, kliinilise läbivaatuse ja lisauuringute süstemaatiline kasutamine, et seda nimekirja lühendada. Täpse diagnoosimise võti peitub võimes sümptomite või leidude alusel muuta mõned nimekirjas olevad diagnoosid nii vähetõenäoliseks, et need võib nimekirjast eemaldada. Meetod on tugevalt seotud teadliku või ka mitteteadliku otsustuspuuga, kus iga uus infokild tekitab uue haiguste
94
Osa 1. Esmatasand
Tabel 1.5.1. Põhilised kliinilis-epidemioloogilised mõisted, mida perearst
