üks lastest pidi pärast mehest lahutamist mehe juurde kolima. Naisarst, kes oli sama asja läbi elanud, otsustas pärast hoolikat kaalumist sellest patsiendile rääkida. Mitu aastat hiljem rääkis patsient, et koges seda suure toena. Talle tegi häbi, et ei olnud saanud vanemlikke õiguseid, ta võrdsustas seda halb ema olemi-sega. See, et arst oli olnud samas olukorras, aitas häbi- ja süütundest üle saada ja motiveeris teda kasutama oma energiat lapsega heade suhete loomiseks.
Kui arst laseb teiste kurbuse endale ligi, nagu oleks tegu pere või lähedaste sõpradega, tekib suur oht läbi põleda või muutuda küüniliseks. Hädavajalik on hoida teatud dis-tantsi patsientide kogemustega. Samal ajal peab arst pidevalt arendama edasi oma oskust patsiendi olukorda sisse elada ja kaasa tunda. Keegi ei leia teed selles pealtnäha dilemmas ilma kogemata, et mõnikord läheb ta liiga lähedale ja saab kõrvetada või jääb liiga kaugele ja muutub külmaks. Selli-sed kogemused on vajalikud arsti isikliku kasvamise jaoks ja neid esineb ikka ja jälle. Need peaksid vallandama enese-analüüsi ja uute strateegiate otsimise, mitte allaandmise või liialdatud enesekriitika.
Elukestev õpe
Kliinilises vestluses on piiramatult palju võimalusi. Arst ei saa kunagi väljaõppinuks, tal on harva igav ja ta võib oma patsientidele väga palju tähendada. Uudishimulikkus kliini-lise vestluse võimaluste vastu muudab patsientidega kohtu-mise tööks, kus on pidevalt ruumi muutustele, arengule ja paremaks muutumisele.
Kursustel ja isikliku juhendamise ja supervisiooni rüh-mades osaleda on kasulik. Rollimängud annavad tihti häid õppetunde, muuhulgas seetõttu, et siis saab kogu olukorra pärast tagasiside ja ettepanekute saamist kohe ümber män-gida. Enda vastuvõttude filmimine on väga õpetlik, kas siis üksi või väikeses kollektiivis. Kolleegide praksiste külasta-mist saab kasutada strateegiate ja kogemuste analüüsimiseks.
Mõne aja pärast kliinilise vestluse heast valdamisest saadav tasu on rõõm selle üle, et saab inimestele abiks olla, samuti täiesti eriline patsiendipoolne usaldus, mis võib tek-kida, kui suhtlus sujub. Hästi läbiviidud vestlus on patsien-dile tugev ravim ja põhjatu rahuloluallikas arsti töös.
Rasked teadaanded
Kurva teate edastamine patsiendile ei ole lihtne ega hakka seda kunagi olema. Tegu võib olla vähi, kroonilise haiguse või lapsega, kellel on tõsine haigus. On normaalne, et arst tunneb ennast enne selliseid vestlusi ja selliste vestluste ajal ebakindlalt. Rusikareegel ütleb, et patsienti peaks ette hoia-tama, et midagi halba on tulemas, nii et ta saab veidi ette valmistuda. Seda saab teha tõsise pilgu ja häälega ja kasuta-des sõnu nagu „kahjuks ei ole mul teile kõige paremaid uudi-seid“, millele järgneb vaikus, mis annab patsiendile võima-luse reageerida. Siis võib arst teate ettevaatlikult välja öelda. Halba prognoosi ei ole vaja esile tõsta – inimesed mõtlevad isegi kõige halvema stsenaariumi peale. Arstilt vajavad nad tuge ja abi lootuse ja võimaluste nägemiseks.
Patsiendi jaoks on tähtis piisava aja olemasolu. Samal ajal peab arst meeles pidama, et inimesed on erinevad. Osa soo-vib vaikust ja lohutavat kätt, teised täpset infot uuringutest ja prognoosist, samas kui kolmandad tahavad minna koju perega rääkima. Tõsise sõnumi saamine vallandab ena-mikes häiritud seisundi, milles hirm, viha, šokk, uskumatus, eitamine, süü, lootus, kahtlused ja läbirääkimised esinevad enam-vähem korraga kiiresti vaheldudes. Perearst peaks näi-tama üles osavõtlikkust ja kohalolekut ning proovima välja selgitada, mida patsient vajab. Aja jooksul tunded vaibuvad ja muutuvad vähem intensiivseks ning patsiendil on lihtsam võtta vastu infot ja juhiseid. Uus kohtumine mõne aja pärast on tihti hea mõte, selleks et rääkida praktilistest asjadest. Piisavalt aega tööpäeva lõpus või koduvisiit, kus kohal viibi-vad ka omaksed, on näited headest viisidest sellise olukorra käsitlemise jaoks.
Arst ei tohiks öelda asju, mis võtavad inimeselt lootuse. Lootus ei ole seotud mitte ainult eluprognoosiga, vaid sisal-dab ka võimalust saada arstiga kontakti, kogeda hoolitsust või osaleda perekondlikel üritustel. Pinnapealne rahusta-mine („Nonoh, küll kõik läheb hästi ...“) teeb asja üldiselt ainult hullemaks. Patsient peab saama vajalikku infot, aga otsustava tähtsusega on viis, kuidas seda anda. Mõnikord on õigem küsida patsiendilt otse, kas ta tahab kuulda kõiki detaile või ainult ülevaadet diagnoosist või kas ta soovib, et arst räägiks kellegi teisega, näiteks mõne pereliikmega. Neid küsimusi võib olla vajalik korrata mitmel vastuvõtul, sest patsient ei mäleta arsti öeldud asju, kui teda valdasid ärevus ja kõhklus.
Tõnis Teen (63) saab teada, et tal on neeruvähi metastaasid lülisambas pärast viit tervelt elatud aastat. Kiiritusravi järel on ta seisund üsna hea. Viimastel aastatel on tal ravitud ka hüpertensiooni ja ta küsib onkoloogilt, kas ta peaks jätkama vererõhuraviga. Arst vastab, et vaevalt on see vajalik, eriti kuna vererõhuravi vähendab haigusriski ainult pikas perspektiivis. Teen kogeb öeldut väga traumaatilisena. Arsti otsene vihje sellele, et tal ei ole kaua elada jäänud, võtab talt lootuse ja elurõõmu.
See peatükk räägib diagnostilise tegevuse mõningatest ise-ärasustest perearstipraksises, pannes erilist rõhku kliinilis-epidemioloogilisele mõtlemisele. Peatükk võtab kokku tead-mised ja oskused, mis on vajalikud diagnoosimise protsessis just peremeditsiinis. Paljud käesoleva peatüki pealkirjad kehtivad samade mõistete kohta, mida hiljem raamatus kasutatakse, rääkides muuhulgas pöördumise põhjustest, sümptomitest ja seisunditest. Seetõttu on selle peatüki näol tegu ka sissejuhatusega käesoleva õpiku ülesehitusse.
Tavaliselt räägitakse õpikutes haigustest viisil, mis ei sobi diagnostilise mõtlemisega. Lugejale esitatakse tihti põhjalikke ja tihti sorteerimata nimekirju sümptomitest, võimalikest leidudest ja laboriproovidest, mis võivad olla ebanormaalsed, ja palju diferentsiaaldiagnoose. Aitamaks tudengeid ja õppe-jõude oleme selles raamatus teadlikult hõlbustanud diagnos-tilise mõtlemise harjutamist õppimise ajal.
Et saada oskuslikuks diagnoosijaks esmatasandil, on seda ja ka teisi õpikuid lugedes ning õppeolukordades kasulik mõelda seisundite ja haiguste puhul läbi järgmised küsi-mused.
− Kui tavaline on see seisund? (Vaata hilisemat teavet levi-muse ja uuringueelse tõenäosuse kohta.)
− Millised on selle seisundi tavalisimad sümptomid, mida patsient kirjeldab? (Vaata teavet tundlikkuse kohta.)
− Millised teised tavalised seisundid võivad samasuguseid sümptomeid põhjustada? (Vaata hilisemat teavet spetsiifi-lisuse kohta.)
− Kui tõenäoline on diagnoos pärast anamneesi ja läbi-vaatust? (Vaata hiljem uuringujärgset tõenäosust, ennus-tavat väärtust ja tõenäosuse määra.)
− Milline on lisauuringute optimaalne järjekord ja nende tegemise aeg? (Vaata hilisemat teavet rule-in ja rule-out kohta.)
Mis on diagnoos?
Diagnoos võib sageli ühe-kahe sõnaga öelda midagi seisundi või haiguse põhjuse, prognoosi ja soovitusliku ravi kohta. Diagnoosid on koodikeel sisutiheda suhtluse jaoks ja täpne klassifikatsioon on eelduseks heade uurimis- ja raviotsuste tegemiseks, samuti haiguse leviku, põhjuste ja patofüsio-loogia määratlemise jaoks. Lisaks annab diagnoos õiguse saada tervishoiuteenuseid, määrab vaevused ja sümptomid. See võib teatud määral seada ka raamid sellele, mida aktsep-teeritakse normaalsena ja mida mitte.
Enamiku inimeste, ametivõimude ja tervishoiutööta-jate seas valitseb tavaliselt suur üksmeel selles, milliseid inimesi võib defineerida haigeteks, ning enamasti mõis-tetakse seda maailma duaalsena: inimene on kas haige või terve. Meditsiiniõpikuid lugedes võib ka tunduda, nagu oleks haiguste defineerimine ja klassifitseerimine väga selge. Kuid mõned näited näitavad, et haiguste defineerimise alus on väga varieeruv.
−
