kuid võib see-tõttu piirata saadava info hulka, kui neid küsimusi kasutada kohe alguses, kui arst teab veel vähe põhiprobleemist.
Kliinilisi standardküsimusi esitades võib kaotada oluliselt aega, samas kui avatud küsimused annaksid pat-siendile võimaluse kohe alguses selgitada talle olulisi momente. Samuti võivad välja jääda tähtsad anamnestilised teemad, sest arst võtab jutu juhtimise kohe enda kätte ja patsient muutub passiivseks ja äraootavaks. Kuigi arst saab enda meelest palju infot, ei saa ta siiski selgeks, mis põhju-sel patsient tegelikult tuli või milliseks patsient ise peab oma meditsiinilise seisundi tähendust. Suletud küsimuste rohke kasutamine võib muuta ka keeruliseks pildi loomise pat-siendi reaalsustajust ja isiksusest. Lisaks tundub see enam ülekuulamisena kui vestlusena.
Võtmeküsimused
Ühes Norra uurimusprojektis näitas Malterud, et perearsti vastuvõttudel sobivad ülevaate saamiseks neli võtmeküsi-must. Nende sõnastust võib igaüks ise kohandada endale sobivaks.
1. Probleemi sõnastamine: „Mida te kõige rohkem soovite, et ma teie heaks täna teeksin?“
2. Põhjuse mõistmine: „Mis te ise arvate, millest *** tuleb?“ (*** on patsiendi enda kirjeldus vaevusest.)
3. Ootused lahenduste/tegevuste suhtes: „Mis ma teie arva-tes sellega tegema peaksin? Te olete kindlasti selle kohta midagi enne siia tulekut mõelnud.“
4. Varasemad kogemused: „Mis on teid siiani vaevuste kor-ral kõige paremini aidanud?“
Harjumuste ja elustiili muutmine
Tihti saab haigusega toime tulla ainult patsient ise: võttes kaalust alla, kontrollides rahustite või stimulantide tarvita-mist või tehes olulisi muudatusi oma igapäevaelus. Arstidel on vaja teada, kuidas ja kas soovitatu sobib patsiendile ja aitab neid. Kiirel päeval on väga ahvatlev anda korrektseid soovitusi („Ärge suitsetage!“, „Tehke rohkem trenni!)“, mida vaevalt kuulda võetakse. Iseteadliku arsti manitsused võivad võimendada negatiivset käitumist, kui patsiendil puudub motivatsioon.
Muutuste tsükkel (joonis 1.4.2) näitab, kuidas inimesed oma muutuse korral käituvad ja mida mõtlevad. Igaks muu-tuse staadiumiks soovitatakse teatud strateegiaid (tabel 1.4.8). Perearstil võib olla suur mõju patsiendi valikutele, sest patsientidega kohtutakse teatud aja jooksul mitmeid kordi. Perearst saab patsiendi tähtsad väljaütlemised meelde jätta („Ma vist peaksin paar kilo alla võtma“) ja need hilise-mate vastuvõttude käigus jutuks võtta. Kodused ülesanded
ja väikesed katsed midagi muuta võivad anda olukorraga hakkama saamise tunde ja uusi ideid toimetulekuks.
Arsti panus on eriti kasulik, kui patsient on kahevahel (ambivalentne), kui tal on muutuse suhtes nii vastu- kui ka pooltargumente. Hea nõustamine aitab patsiendil vabaneda kinnistunud vastandlikest tundmustest. Kui patsient soovib muutuda, kuid ta pole kindel, kas saab sellega hakkama, on vastumeelsus ja lootusetusetunne loogilised. See võib naka-tada ka arsti, kes ei näe väljapääsu tegevusetusest, ja tunnis-tab patsiendi lootusetuks. Selline halb jõuetuse tunne ei ole hea motivatsiooniallikaks, ei arsti ega patsiendi jaoks.
Muutustele keskendunud nõustamine
Meetodi, mida nimetatakse motiveerivaks intervjuuks (Moti-vational Interviewing), töötas välja ameerika psühholoog Bill Miller.
Meetod kirjeldab praktilisi tehnikaid nõuandjale (tabel 1.4.8). Lähtekohaks on teadmine, et vastuseis muutustele on loomulik, kuigi tegelikult patsient tahab muutuda. Igasugus-tel muutustel on oma hind. Arst saab harjutada vastuseisu avastamist ja suunata patsiendi mõtisklema oma poolt- ja vastuargumentide üle ilma oma arvamust peale surumata. Sellist suhtumist nimetatakse vastuseisuga kaasa mine-miseks – arst väldib patsiendiga vaidlusse laskumist.
Muudatustest rääkimine, muutustejutu esilekutsumine on vestlus, kus arst proovib patsiendis teadlikult esile kut-suda muudatustele keskendunud avaldusi. Selliste avalduste sisu võib olla tahe või soov muutuda (motivatsioon), see, kuidas muutus võiks toimuda (lähenemisviisid), millal see toimub (otsused) või usk selle tegemisse (usk enda hakkama saamisse). Selliste avalduste lähem uurimine, tulgu need siis spontaanselt või vastusena avatud küsimustele, on väga täh-tis viis, kuidas patsienti kaasata. Kasutatavad vestlustehni-kad on kokku võetud tabelis 1.4.9. Eesmärk on panna klient
Joonis 1.4.2. Muutuste tsükkel, mis põhineb Prochaska ja Di’Clementese teoorial muutumise protsessist.
83
Osa 1. Esmatasand
rääkima enda muutmisest kui millestki reaalsest. Mõte on selles, et patsiendi enda väljaütlemised mõjutavad teda oluli-selt enam kui arsti soovitus midagi teha.
Negatiivseid avaldusi, mis sisaldavad probleemi vähenda-mist („See ei ole tegelikult nii suur probleem, kui arvatakse“), ratsionaliseerimist („Ma oleksin lõpetanud, kui nad poleks nii palju naaksunud“) või tagasivõtmist („Ma olen tegelikult otsustanud, aga mitte praegu“), uuritakse samuti, soovita-valt osana tasakaalustatud töötamisest ambivalentsusega. Sellised väljaütlemised võivad siiski mõjuda motivatsiooni vähendavalt ja neile ei tohiks vestluse käigus liiga palju ruumi anda, pigem peaks liikuma edasi võimaliku muutuse poole.
Erinevate muutumise meetodite üleselt kehtivad mõned liht-sad rusikareeglid.
− Tunne huvi patsiendi eluolukorra ja kohustuste vastu.
− Näita, et usud patsiendi võimesse elus uusi valikuid teha.
− Austa patsiendi valikuid ja aktsepteeri, et millegi muut-mine on keeruline.
−
