häirete alusel defineeri-takse haigusi nagu südamepuudulikkus ja diabeet.
− Põhjusliku seose alusel defineeritakse haigusi nagu tuberkuloos, gripp ja pernitsioosne aneemia.
− Talitlushäired on seisundite, nagu kõhukinnisus ja kur-tus, defineerimise aluseks.
− Sümptomite ja kliiniliste leidude alusel defineeritakse kliinilisi sündroome ja haigusi nagu artriit, depressioon, migreen ja mitmed nahahaigused.
− Enim kasutatavad diagnooside klassifikatsioonisüstee-mid aktsepteerivad tänapäeval juba puhtaid sümptomi-põhiseid diagnoose, nagu kõhuvalu, sügelus ja noktuuria.
Seega on tänapäeva meditsiin loobunud klassikalisest ette-kujutusest, et diagnoos peab põhinema tõendatavatel muu-tustel ja objektiivsetel leidudel. Nüüd kasutatakse „suhtelist“ haiguse mõistet, mida ei määra mitte ainult arstiteadus, vaid ka subjektiivsed sümptomid, talitushäired, ühiskonna nõudmised ja vajadused ning sotsiaalsed aspektid. Selline haiguse määratlus on kooskõlas patsiendikeskse kliinilise käsit_lusega, mille kohta saate samuti lugeda käesolevast õpikust. Ilma nn objektiivsete leidudeta diagnoosid ei kehti mitte ainult psüühiliste vaevuste ja valuseisundite korral, vaid ka paljud tavalised haigused on sel viisil piiritletud.
Paljudel juhtudel ka ei ole objektiivsed diagnostilised kriteeriumid rakendatavad tavalises kliinilises diagnosti-kas, näiteks võib tuua südamelihase biopsia müokardiidi korral või muudatused ajus Alzheimeri tõve korral. Siis peab kasutama töödefinitsioone või looma kriteeriumid, mis kirjeldavad diagnoosi võimalikult kindlalt. Teistel juhtudel ei ole olemas kuldseid standardeid, mis kindlalt „tõendak-sid“ diagnoosi. Sellised näited on depressioon, migreen ja fibromüalgia. Nendel juhtudel defineeritakse haigus kriteeriumide loendi abil.
Sugugi mitte kõik haigused ja seisundid pole selgelt defi-neeritud. Osadel juhtudel annavad õpikud ainult klassika-liste juhtumite kirjelduse. Mõningate seisundite kohta on
1.5. Diagnoosimise protsess
Autor: Steinar Hunskår, kaasautorid Per Hjortdahl (klassifikatsioonisüsteemid) ja Knut Arne Holtedahl (vähidiagnostika)
1.5. Diagnoosimise protsess
89
Osa 1. Esmatasand
erinevaid definitsioone ja kriteeriumeid. Sellel võivad olla tõsised tagajärjed, sest patsientidel, kelle haigust käsitletakse erinevate kriteeriumite järgi, võivad olla erinevad prognoo-sid ja erinev reaktsioon ravile. Lisaks võib patsiendi jaoks olla frustreeriv saada ühelt arstilt ühel definitsioonil põhi-nev diagnoos ja teiselt hoopis teisel definitsioonil põhinev diagnoos.
Ka diagnostiline kindlus ja haiguse esinemine võivad olu-liselt varieeruda. Mõned näited probleemide illustreeri-miseks on toodud allpool.
− Üks Kanadas tehtud ja 1879 vanurit hõlmanud uuring kasutas kuut erinevat enimlevinud seniilsusdementsuse klassifikatsioonisüsteemi. 3,1% klassifitseeriti dement-seks RHK-10 süsteemi järgi, 13,7% DSM-IV süsteemi järgi ja 29,1% DSM-III süsteemi järgi. Nendel erinevustel on suured tagajärjed dementsuse ravile ja ravitulemuste tõlgendamisele.
− Südameinfarkti uute, troponiini mõõtmisel põhinevate diagnostiliste kriteeriumide juurutamisel tuli välja, et olenevalt sellest, milline troponiinitaseme piirväärtus määratakse, suureneb infarkti esinemine 30–70%, prog-noos on tõenäoliselt palju parem ja palju rohkematele pakutakse ravimeid. Kuid ravimite mõju ei pruugi „uute“ patsientide seas olla sama, seda tuleb eraldi uurida pika-ajaliste uuringute käigus. Ja palju rohkem inimesi koges uute kriteeriumide tõttu tööelus takistusi, kuna neil oli raskusi autojuhiloa või kindlustuse saamisega.
− Üha enam avaldatakse survet defineerida riskifaktoreid ja sümptomeid haigustena, seda teevad nii neid uurivad arstid kui ka teadlased, samuti ravimitööstus. Mada-lamad piirväärtused või vähemate kriteeriumide täit-mine toob kaasa rohkem patsiente ja kliente ning seega suurema uurimise, ravi ja kontrolli vajaduse. Näited on kõrge vererõhk, rasedusdiabeet (erinevad definitsioonid annavad 3000 kuni 12 000 juhtumit aastas), üliaktiivne põis (sümptom või haigus?) ja vähenenud luutihedus (riskitegur või haigus?). Surve kuulutada haigeks roh-kem inimesi ja üha uusi haigusi defineerida on inglise keeles saanud omaette nimetuse: disease mongering ehk haiguste turustamine. Põhjalikumalt arutatakse selle üle peatükis 6.1. Terve, haige või riskirühmas?
− Kui haiguse defineerimise kuldstandard ei ole kliiniliselt kasutatav ja diagnoos põhineb teatud hulgal kriteeriu-midel, toob diagnoosi panemiseks vajalike kriteeriumide vähendamine kaasa olulisi muudatusi: haigust põdevate patsientide hulk kasvab, sätestatud kriteeriumite tund-likkus kasvab, spetsiifilisus väheneb ja valepositiivse diagnoosiga inimeste osakaal kasvab.
Seega ei ole haigused ja diagnoosid nii ühetähenduslikud, nagu paljud on ehk arvanud ja lootnud. Tõmmata tuleb piirid, mis toimivad tavalises kliinilises tegevuses. Diagnoos ei ole tähtis mitte ainult diagnostika, ravi ja prognoosi jaoks, vaid peab takistama ka tarbetut meditsiinistumist ja olema aktsepteeritav sotsiaalses ja kultuurilises kontekstis.
Klassifikatsioonisüsteemid
Esmatasandi arstiabis on klassifikatsioonisüsteemid vaja-likud ühetaoliste andmete kogumiseks. Sellisel süsteemil on mitu eesmärki.
− Enda perearstikeskuses aitavad konkreetsed klassifikat-sioonisüsteemid koguda andmeid perearstikeskuse sta-tistiliste eesmärkide jaoks (saada süsteemne ülevaade praksise profiilist ja tegevustest) või selleks, et tegeleda süstemaatilise kvaliteedi parandamisega (lk 67).
− Suhtlus teiste tervishoiu osapooltega sõltub mõlema-poolselt mõistetavast koodikeelest. Nii muutub info-vahetus tervishoiutöötajate, arstide ja patsientide vahel oluliselt lihtsamaks. Alles siis, kui andmed standardi-seeritakse üldaktsepteeritud kokkulepete järgi, on neil sama tähendus ka teiste jaoks. Näited on arstitõendid, haiguslehed, saatekirjad, retseptid jt.
− Peremeditsiini teadus- ja arendustöö nõuab klassifikat-sioonisüsteeme, mis mitte ainult ei võimalda regist-reerida diagnoose, vaid ka patsientide vaevuseid ja sümp-tomeid, nende põhjuseid pöörduda tervishoiuasutuse poole ja diagnostilise protsessi teisi elemente.
Maailma vanimad ja enim kasutatavad diagnoosi klassi-fikatsioonisüsteemid on Rahvusvaheline Haiguste Klassi-fikatsioon RHK (International Classification of Diseases, ICD). Selle omanik on Maailma Tervishoiuorganisatsioon. RHK-st on praegu kasutusel selle 10. versioon. See põhineb biomeditsiinilisel arusaamal haigustest ja on väga detailne, sisaldades üle 15 000 diagnoosi. RHK-10 kasutatakse kõigis Eesti haiglates ja perearstikeskustes ja selle alusel toimib ka tegevuspõhine rahastamissüsteem. RHK-10 kasutamiseks vajalik diagnostiline täpsus on nii suur, et tavaliselt on see hästi saavutatav ainult haiglates. Esmatasandi arstiabis on aga arstide kohatavad seisundid tihti lühiajalised, need on mööduvad ja sageli ei ole vajalik ka diagnostilist protsessi täiesti lõpuni viia. Ühtlasi näevad perearstid haigusi tihti nende varajases faasis, kui patsient saab ravi sümptomite põhjal ja kus diagnoosi täpsustumine võib tulla alles oluliselt hiljem, mõnikord ka kuude möödudes. Uuringud on näida-nud, et 25–50% perearstipraksise patsientidest ei saa mitte kunagi etioloogilist või anatoomilist diagnoosi. Sel juhul võib sümptomipõhine diagnoos olla praktilisem ning väga paljudes riikides on esmatasandi arstiabis kasutatav eraldi klassifikatsioonisüsteem.
Rahvusvaheline
