es una distorsión del proceso del consentimiento informado, el cual, como instancia ética y como acto jurídico, equivale a un proceso continuo de intercambio de información, con el propósito de ofrecer al paciente, si este es competente, las alternativas y la información necesaria para promover su autonomía en la toma de decisiones. No es un documento de trámite ni una declaración de conformidad ni una renuncia a procesos ético-disciplinarios o de responsabilidad profesional futuros.
La situación anterior es un ejemplo cotidiano, en donde la firma del consentimiento se convierte en un trámite más importante que la vida del paciente o la búsqueda de su bienestar, ante situaciones en las que el proceder es imperativo. En los servicios de urgencias, diariamente, se deben tomar decisiones en las que la disyuntiva es la seguridad jurídica versus la vida del paciente, y ante este falso dilema, siempre debe primar el bienestar del paciente, lo cual no solo constituye la mayor responsabilidad ética, sino una obligación legal. En casos de urgencias o emergencias, si la situación lo exige, se puede obviar la regla del consentimiento informado y actuar desde un paternalismo fuerte justificado.
El principio del interés superior se aplica cuando no existe evidencia de los valores y deseos del paciente, y cuando no se tiene a alguien más que pueda comunicar dichos deseos de forma inequívoca. Dicho principio se puede derivar del estándar de la «persona razonable», esto es, lo que la mayoría de personas escogerían para sí mismas en una situación similar, en ausencia de un DVA. El principio del interés superior se puede definir como la obligación de beneficencia en términos de derechos fundamentales [2].
Para aplicar este principio es importante realizar una evaluación de proporcionalidad entre riesgos y beneficios de las intervenciones propuestas. Según lo anterior, las intervenciones terapéuticas o diagnósticas estarían justificadas si los beneficios potenciales superan los riesgos previstos. De no cumplir este estándar, tales intervenciones serían desproporcionadas y, por lo tanto, no indicadas.
En Colombia, la Ley 73 de 1988 [3] establece la línea de parentesco a partir de la cual se puede derivar el orden jerárquico para la asignación de representantes legales en los casos de personas mayores de edad incapaces de otorgar su consentimiento:
1. Cónyuge no divorciado ni separado de cuerpo.
2. Hijos mayores de edad legítimos o ilegítimos.
3. Padres.
4. Los hermanos mayores de edad.
5. Los abuelos y nietos.
6. Familiares hasta el tercer grado de consanguinidad en línea colateral.
7. Familiares hasta el segundo grado de afinidad.
En el caso de niños, niñas y adolescentes (nna) existe «una relación de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminación del menor y la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisiones que este adopte» [4]. En el capítulo 3 de la quinta temporada de la serie Emergency Room (ER), titulado «¿Acaso no curan a los caballos?», se presenta el caso de una joven de 15 años, quien es llevada al servicio de urgencias por sus padres a causa de una lesión en uno de sus miembros inferiores durante un juego de fútbol, por lo cual le toman una radiografía en donde se evidencian hallazgos compatibles con la presencia de un tumor (osteosarcoma), cuyo tratamiento, dada la situación clínica, es la amputación del miembro con el objetivo de salvar su vida. Su médico tratante, el doctor Ross, le explica claramente la situación, diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas a la paciente, quien rechaza la amputación. Los padres, molestos al percibir una intromisión por parte del médico, se acercan a él para aclararle que la decisión acerca de cuál tratamiento se realizará a la niña les compete a ellos, pues consideran que la joven no se encuentra en capacidad de tomar dicha decisión. En un caso como este, en el que una paciente menor madura difiere en su opinión de la decisión de sus padres, será necesario procurar un consenso entre las partes (consentimiento complementado), desde un cuidado centrado en el paciente y su familia [5]. De no lograrse, se debe aplicar el principio del interés superior, el cual puede ser, o la instauración de una terapia, si los beneficios de esta superan los riesgos, o la implementación de cuidados paliativos, si ya las medidas terapéuticas son desproporcionadas. Cabe recordar que en Colombia no se permite el rechazo del tratamiento para personas menores de 18 años, excepto en el caso específico de la solicitud de eutanasia, según los lineamientos de la Resolución 825 de 2018.
Criterios para decidir el no inicio de RCP
La RCP corresponde a un conjunto de procesos que, como cualquier intervención médica, obedece a indicaciones, contraindicaciones y ofrece escenarios controversiales. En muchos casos, no está indicado el inicio de los esfuerzos de RCP, pues estos no cumplen su propósito fisiológico, por lo cual se pueden considerar intervenciones desproporcionadas o fútiles.
Según las guías de la AHA (2015) [6], las situaciones que contraindican de forma absoluta la RCP en el ámbito extrahospitalario son:
• Situaciones en donde el inicio de la RCP podría poner al equipo reanimador en peligro.
• Situaciones en donde los pacientes portan un documento válido de tratamiento que contraindique la RCP.
• Situaciones en que se evidencian signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigidez cadavérica, livideces cadavéricas, rigor mortis, descomposición, etc.).
Cabe anotar que hasta las guías de la AHA 2010 [7] se incluía otro criterio para decidir el no inicio de RCP: la presencia de asistolia por al menos 10 minutos en el caso del paro cardíaco extrahospitalario, no presenciado sin realización de soporte vital básico (SVB). En primera instancia, parece lógico afirmar este criterio, pues factores como el tipo de ritmo encontrado al momento del paro, el tiempo de anoxia y la implementación oportuna de masaje cardíaco y desfibrilación son condiciones críticas para el pronóstico neurológico del paciente [8]. No obstante, la única forma de verificar la asistolia es a través de la monitorización del ritmo cardíaco. No parece razonable entonces pensar en un paciente en un entorno extrahospitalario que es monitorizado, al tiempo que no se le brinda el SVB. Por esta razón, tal criterio no se incluyó en la actualización de las guías.
Tanto la decisión de no iniciar la RCP como la decisión de suspenderla son escenarios éticamente equivalentes. Si no existe un criterio inequívoco que contraindique el inicio de la RCP debe primar el bienestar del paciente y sus derechos fundamentales (principio del interés superior).
En escenarios críticos siempre se debe aplicar una garantía ética: in dubio pro patient: en caso de duda, esta favorece al paciente. Se aplica la misma regla equivalente al derecho: in dubio pro reo, en caso de duda, la duda favorece al inculpado. La inocencia se presume, la culpabilidad se tiene que demostrar. Si persisten dudas sobre el tiempo transcurrido de asistolia o sobre el mecanismo del paro, o en los casos de neonatos sobre la edad gestacional en la sala de partos, la obligación profesional es iniciar la RCP y el cuidado intensivo orientado por la evolución del paciente durante un periodo de tiempo determinado.
En los casos en que el paciente porta un DVA, la validez jurídica de este documento está definida en Colombia por los lineamientos descritos en la Resolución 2665 de 2018. Este DVA es equivalente, en su propósito, a la figura del consentimiento informado, en tanto constituye una expresión
