«pues su objetivo es evitar que se lleven a cabo tratamientos desproporcionados a un paciente en fase terminal, es decir, tratamientos que, teniendo un carácter curativo, se realicen en una fase en la que la enfermedad ya no es curable —en tanto se considera irreversible—» [10] y en los casos en que al paciente, por diferentes razones, no le es posible exteriorizar su voluntad.
Este DVA puede ser suscrito por una persona capaz, competente, formulado por escrito (aunque se permiten documentos audiovisuales y lenguajes alternativos de comunicación), debe incluir las indicaciones específicas de cuidado que prefiere la persona conforme a sus valores personales, y puede ser formalizada ante notario, ante dos testigos o ante el médico tratante [11].
Las guías americanas definen también los formularios polst (Physician Order Life Sustaining Treatment) como un complemento a las DVA, los cuales proveen al equipo sanitario los contenidos específicos para respetar los deseos del paciente, a partir de conversaciones entre este, los profesionales y los familiares cercanos, en donde el paciente manifiesta el cuidado que desea recibir al final de su vida en términos que sean comprensibles para los equipos de salud. Un DVA ambiguo contraindica su aplicación práctica. Por ejemplo, si un DVA afirma algo como: «en caso de paro, no quiero que me conecten», el equipo de salud puede dudar sobre cuál es el significado del término «conectar» para el paciente. ¿Se refiere a ventilación mecánica?, ¿ventilación no mecánica?, ¿intubación orotraqueal?, ¿hemodiálisis?, ¿nutrición artificial?, ¿monitoreo hemodinámico? Así como el consentimiento informado requiere un cuidadoso proceso de traducción del complejo lenguaje técnico de la medicina, a un lenguaje que el paciente pueda comprender, de igual forma los DVA equivalen a un conjunto de prácticas concretas que expresan valores personales, dirigido a un equipo de profesionales sanitarios que requiere de la mayor especificidad para no cometer errores en situaciones críticas. Por ello, los DVA deben ser asesorados por un profesional de la salud.
También se han descrito las «historias de valores» [12] como ejercicios de diálogo entre el médico y el paciente, promovidos desde la atención primaria en salud, con el propósito de indagar en el conjunto de valores de la persona y su contexto cultural, a partir de lo cual se defina, posteriormente, un DVA concreto [13].
Las órdenes de no reanimación (ONR) pueden ser, o bien la expresión final de un DVA o una indicación médica, en los casos en que ciertas intervenciones son desproporcionadas. En ocasiones, se conoce la existencia previa de una ONR tras el inicio de las maniobras de RCP. Si el DVA o la ONR son válidas, se puede suspender la RCP. En una de las escenas finales de la película Wit. Amar la vida (dirigida por Mike Nichols, 2001), uno de los médicos residentes inicia el SVB y activa el código azul, tras lo cual el equipo médico inicia la RCP avanzada. No obstante, la paciente, quien sufría un adenocarcinoma de ovario metastásico, y quien se encontraba en un síndrome de declinación funcional terminal, previamente había solicitado a su enfermera no ser reanimada en caso de pcr. Esa solicitud fue documentada en una ONR en su historia clínica, la cual no fue respetada por el médico residente. Cuando el equipo de reanimación revisa la historia clínica y constata la existencia de la ONR, decide suspender los esfuerzos de RCP.
Criterios para suspender los esfuerzos de reanimación (principio de futilidad)
La preservación de la vida, como el fin último de la medicina, ha sido un concepto prevalente desde la formación médica, según lo cual, el concepto de salud estaba supeditado a la supervivencia. Sin embargo, el progreso biomédico ha permitido prolongar la expectativa de vida de muchos pacientes que, en otra época, sin duda, habrían muerto, sin lograr ofrecerles una contribución significativa a su calidad de vida. Como afirma Belkin, refiriéndose a las paradojas del progreso tecnológico en la medicina crítica: «This early version of intensive care intensified the competing choices that new medical capabilities generated. The respirator salvaged life but also identified those who, because of medicine, become unsalvageable by medicine. The technology created an imperative to face up to its own consequences» [14].
El Hastings Center, uno de los más famosos centros de bioética del mundo, describió a mediados de los años noventa los fines de la medicina en la era tecnológica:
1. La prevención de las enfermedades y las lesiones, la promoción y la conservación de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento.
3. La atención y curación de los enfermos curables y el cuidado de los incurables.
4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila [15].
En el caso de condiciones por fuera del alcance terapéutico, se deben reorientar las intervenciones médicas hacia el tratamiento del dolor, el alivio de las distintas fuentes de sufrimiento, a perseguir el bienestar del paciente y a la búsqueda de una muerte tranquila, aceptando que esta no representa el fracaso de la medicina, sino un componente de la vida misma; un límite insalvable al que todos, por lo pronto, mientras arriben quizá otros desarrollos biomédicos, nos acercamos inexorablemente.
En este orden de ideas, aparece el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico, definido como la «retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría» [16]. Cabe anotar que algunas corrientes del cuidado paliativo prefieren los términos «ajuste», «reorientación» o «adecuación» del esfuerzo terapéutico (AET), para señalar la continuidad del soporte interdisciplinario en el final de la vida, ajustado a las necesidades específicas del paciente y su familia, más que a la suspensión de los esfuerzos médicos.
Existe un protocolo de terminación de SVB (maniobras básicas de reanimación) en paro cardíaco extrahospitalario, en las cuales dicho soporte se realiza hasta que ocurre alguna de las siguientes situaciones:
• Existe un retorno de circulación espontánea tras 3 rondas completas de SVB (30 compresiones por 2 ventilaciones) con monitorización de ritmo cardíaco que no sea susceptible de cardioversión o desfibrilación.
• Hasta que se realice la transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado, en cuyo caso la reanimación debe continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores.
• Aquellas situaciones en las que el reanimador no puede continuar con las maniobras debido a cansancio o contextos que pongan en riesgo su propia seguridad, y cuando se identifican criterios de futilidad clínica que justifiquen la terminación de las maniobras de reanimación [6].
Así mismo, existe un protocolo de terminación de SVA en paro cardíaco fuera del hospital, dentro del cual se incluyen los paros cardíacos no presenciados por el primer respondedor del servicio de emergencias, los casos en que ningún testigo presencial realizó RCP, situaciones en las que no hubo retorno de la circulación espontánea (RCE) luego de un intento completo de resucitación en la escena y cuando el desfibrilador automático externo (DEA) no recomendó la administración de ninguna descarga.
Las guías europeas no comparten este último criterio: «La decisión de iniciar o abandonar la RCP es difícil fuera del hospital
