rel="nofollow" href="#ulink_ce4ac3a8-77dd-583c-97c6-1680c8adb7ee">17]. Estas mismas guías recomiendan la suspensión de RCP cuando, además de los criterios mencionados anteriormente, se verifique asistolia por más de 20 minutos de SVA en ausencia de otras causas reversibles. En neonatos, las guías de resucitación neonatal sugieren la suspensión de esfuerzos de RCP cuando se comprueben 10 minutos de asistolia tras SVA. No obstante, persisten controversias a propósito del tiempo mínimo para decidir la suspensión de las maniobras de RCP, por lo que algunos autores [18] sugieren, más allá de la consideración del tiempo como criterio de culminación, la utilización de factores predictores de éxito intraparo (p. ej., capnografía con forma de onda), la aplicación de los protocolos correctos de SVB y SVA y la intervención oportuna de causas potencialmente reversibles.
Adecuación del esfuerzo terapéutico en UCI
De la misma forma, existen criterios para la AET en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)[19], a partir de la definición de criterios de ingreso [20], la caracterización de los pacientes según las necesidades de soporte (pacientes que requieren soporte total; soporte total con orden de no RCP y soporte limitado) y la especificación de medidas ajustadas a cada grupo de pacientes, incluida la retirada de medidas y la posibilidad de extubación terminal [19].
Una medida terapéutica o diagnóstica se considera inútil o desproporcionada cuando no es capaz de revertir el deterioro fisiopatológico en una enfermedad concreta, cuando no ofrece calidad de vida para el paciente y cuando estadísticamente es altamente improbable alcanzar el propósito terapéutico perseguido. Para la identificación de estos escenarios se han diseñado sistemas de puntuación de gravedad (APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), escalas pronósticas y escalas de funcionalidad (índice de Barthel, escala de Karnofsky, índice de comorbilidad de Charlson, índice Bode, entre otros).
Es necesario insistir en que las decisiones de no RCP y de AET constituyen una competencia del equipo de salud y no son decisiones definidas por los representantes legales del paciente (en los casos de incompetencia del paciente y ausencia de DVA). Estos tienen derecho a la información y deben ser incluidos en el proceso de toma de decisiones, como parte del enfoque integral del cuidado paliativo centrado en el paciente y su familia, pero no ostentan el derecho a decidir la continuidad o suspensión de esfuerzos terapéuticos en situaciones críticas. En otras situaciones controversiales (p. ej., decisión de suspensión de ciertas medidas en pacientes con síndrome de vigilia sin respuesta), el proceso deliberativo con las familias seguramente requerirá de otras instancias. Pero en un escenario crítico, debe ser el interés superior del paciente el principio que oriente las conductas médicas. Como afirman las guías europeas de RCP (2015): «La decisión de no intentar la resucitación no requiere el consentimiento del paciente o de sus allegados, quienes a menudo tienen esperanzas poco realistas» [17].
El problema de la reanimación simbólica
La «reanimación simbólica», también conocida como «reanimación parcial» o «código lento», consiste en la realización de maniobras que, deliberadamente, no constituyen un intento real de reanimación. Durante estos slow codes no se utiliza el protocolo farmacológico completo, su duración suele ser menor y la calidad de las compresiones torácicas es subóptima. A diferencia de un protocolo real de RCP, la reanimación simbólica parece ocurrir en cámara lenta, dado que no existe un tiempo límite para salvar el paciente, ya que se considera que, sin importar lo que se haga, este no sobrevivirá [6].
Si una intervención médica no está orientada a optimizar el pronóstico, el bienestar o el estado de salud del paciente, se considera como un procedimiento inútil. Según lo anterior, la reanimación simbólica, cuyo propósito es ofrecer alguna forma de protección legal del equipo sanitario frente a los familiares, debería ser considerada como una intervención médica fútil y, por tanto, no debería realizarse.
Según las guías de la AHA 2015 [6], los llamados slow codes se consideran inapropiados, pues constituyen engaños deliberados que erosionan la confianza en la relación médico-paciente. Por otra parte, cabe preguntar cómo se puede justificar un código lento en la historia clínica, lo cual podría dar lugar a un caso de falsedad ideológica en documento privado sometido a reserva. En los entornos en que los protocolos para la terminación de los esfuerzos de RCP no están bien definidos, es más frecuente esta práctica.
No obstante, algunos autores [21] defienden la reanimación simbólica en ciertos escenarios. Por ejemplo, cuando una RCP avanzada es desproporcionada para un paciente en una condición terminal, pero es adecuada para mitigar el impacto emocional en la familia. Algunos médicos justifican la RCP simbólica cuando existe un alto riesgo de demandas médico-legales por negligencia percibida por los representantes legales de un paciente, o de agresión por parte de un familiar quien no entiende la futilidad de una intervención, retirada o no instaurada, particularmente en contextos, como el nuestro en Colombia, en el que existen enormes disparidades en la calidad en atención en salud, así como carecemos de una adecuada articulación de atención en niveles de complejidad y de una cultura prevalente del cuidado paliativo [22]. Como conclusión, podemos afirmar que la RCP simbólica no es una práctica recomendable ni desde la perspectiva ética, ni desde la lex artis. Sin embargo, al tratarse de una situación límite, cada contexto demanda una aproximación particular.
Presencia de los familiares durante la RCP
La muerte constituye una experiencia intersubjetiva [23], por lo que es fundamental promover un cuidado centrado en el paciente y en su familia. Desde esta perspectiva, existe un debate sobre la conveniencia de la presencia de familiares durante la RCP. Tradicionalmente, los familiares han sido excluidos de este proceso, debido, principalmente, a la percepción de intromisión en el acto médico por parte de los profesionales de la salud y de las consecuencias ético-legales que esto pueda acarrear.
Según las guías de la AHA [6], los miembros del equipo sanitario deberían plantearse permitir la presencia de miembros de la familia durante la RCP e, incluso, asignar un miembro del equipo para que permanezca con la familia para resolver sus dudas, aclarar la información, así como para ofrecer consuelo.
Algunos trabajos [24] sugieren que permitir la presencia de los familiares durante la reanimación puede, incluso, contribuir en el proceso de aceptación de la muerte y en la elaboración de un proceso de duelo. Por supuesto, esta propuesta requiere equipos de medicina crítica altamente organizados.
Omisión de socorro y reanimación cardiopulmonar
El episodio 21 de la segunda temporada de la serie CSI (Anatomy of a Lye) relata el hallazgo de un cadáver, cuyas características no encajan con la escena donde es encontrado (un parque). Durante la investigación, el equipo de expertos forenses descubre que el occiso falleció producto de un accidente de tránsito, y el responsable es enjuiciado por no haber socorrido a la víctima, alterar la escena y huir de esta [25]. Este caso de ficción es muy parecido a hechos ocurridos con cierta regularidad, donde los involucrados en un accidente prefieren huir, antes que socorrer a las personas
