altamente ordenados en una de las direcciones del espacio y tienen distinto comportamiento reflectante en función de cómo incida el haz de ultrasonidos sobre ellos. Cuando la incidencia es perpendicular a la dirección principal de la estructura, ésta se muestra hiperecogénica. Este hecho es visible en la inserción del tendón Rotuliano de la Figura 1.7a. Cuando el haz incide de manera más oblicua, tendiendo a ser paralela a dicha dirección, la misma estructura se vuelve hipoecogénica (Figura 1.7b).
Figura 1.7
PRÁCTICA
El examen ecográfico debe realizarse en un ambiente propicio, cómodo para el paciente y para el explorador. Se debe disponer de una camilla, accesible por los dos lados, sobre la cual se coloca el paciente a quien se va a realizar la exploración. El ecógrafo se sitúa a la izquierda de la camilla cuando el explorador habitualmente conduce el transductor con su mano derecha. También es recomendable un taburete sin brazos para las exploraciones que se realizan con el paciente sentado. La atenuación de la luz ambiental mejora la visualización de algunos detalles.
Los resultados de la técnica dependen mucho del explorador por lo que el examen debe realizarse en condiciones óptimas, sin prisas y de forma exhaustiva. La inocuidad de la exploración facilita su repetición en un segundo tiempo por el mismo explorador o por otro.
La ecografía en tiempo real facilita la realización de infinitos cortes de cualquier estructura que se tenga que estudiar. La sistematización del estudio se realiza con dos cortes, uno en sentido transversal y otro en sentido longitudinal al eje de la estructura que vamos a estudiar, aunque a su vez estos cortes pueden ser múltiples para completar el conocimiento de la estructura en todo su volumen.
También podemos estudiar de manera dinámica activa y pasiva cómo se movilizan las estructuras y cómo se desplazan respecto a los tejidos adyacentes. Se valora si la contracción muscular es armónica y uniforme, debiéndose localizar zonas del músculo donde no sea así. Las adherencias que comprometen la libertad de la movilidad son fácilmente detectables.
VENTAJAS
El examen ecográfico es una técnica inocua, no invasiva y que no emite radiaciones ionizantes. Además, es económica atendiendo a su bajo coste en comparación con el de otras técnicas diagnósticas. Por tanto, la técnica ecográfica no tiene contraindicaciones ni efectos secundarios conocidos.
La ecografía es una prueba diagnóstica muy versátil, ya que permite estudiar la vascularización mediante técnicas tipo Doppler (Color, Power), y es importante para el diagnóstico diferencial de las lesiones vasculares y para la valoración de los fenómenos inflamatorios a nivel lesional y su evolución. Se considera versátil también porque permite estudios dinámicos y comparativos. En el aparato locomotor, el estudio dinámico facilita la visualización de los músculos en relajación y en contracción, en diferentes grados de estiramiento, y se puede hacer compresión con el transductor.
La ecografía permite realizar estudios reiterados, de suma importancia en el seguimiento de las lesiones deportivas, del control evolutivo, valoración de los tratamientos realizados día a día, y prevención de la posible aparición de complicaciones y su diagnóstico precoz si éstas se producen; asimismo permite establecer con mayor exactitud los tiempos de recuperación y asegurar la vuelta al deporte con un menor riesgo de recaídas. Por tanto, es una prueba que permite fácilmente su repetibilidad.
Se puede realizar el diagnóstico a “pie de campo”, es decir, podemos tener un diagnóstico inmediato de la lesión sufrida por el deportista.
INCONVENIENTES
Uno de los mayores problemas de la ecografía es que es una técnica que depende del operador y con una curva de aprendizaje muy larga, sobre todo en el caso de la ecografía del aparato locomotor.
Los ya mencionados artefactos pueden considerarse un inconveniente, si bien su conocimiento puede aprovecharse para confirmar diagnósticos, como en el caso de objetivar la “cola de cometa” en el lugar estudiado, que confirmaría el diagnóstico de cuerpo extraño (vidrio, metal). Asimismo, la “sombra acústica” nos ayuda en el diagnóstico de la calcificación, especialmente en patologías tendinosas, y el “refuerzo posterior” nos es útil para mostrar la presencia de colección de líquido previa al artefacto. Como vemos, los artefactos correctamente utilizados pueden pasar de ser un inconveniente a ser una ventaja. No ocurre así en el caso de la “anisotropía”, si bien hoy en día, con los equipos que tienen campo de visión ampliado, aquélla no debe ser un gran inconveniente y es fácilmente identificable.
En el caso de las lesiones musculares por mecanismo indirecto, la ecografía no es una técnica inmediata para el diagnóstico. Clásicamente se decía que la rotura fibrilar no se podía diagnosticar hasta pasadas 24-48 horas, pero en la actualidad creemos que un buen estudio en el momento de producirse la lesión nos puede indicar si ha habido daño en la estructura muscular o no lo ha habido, aunque el diagnóstico preciso del tamaño y grado de la rotura será más exacto pasadas 48 horas. Cuanto más pequeña sea la afectación fibrilar, más difícil será el diagnóstico inicial.
ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES
La característica ecográfica fundamental que nos vamos a encontrar en la exploración de un tendón es la de su fibrilaridad. Los tendones están compuestos por haces de fibras de colágeno y elementos celulares, que se encuentran empaquetados sucesivamente y envueltos por tejido conectivo elástico cuya función es la de permitir el deslizamiento de las fibras además de llevar la irrigación e inervación a dichas estructuras. De esta manera, envolviendo los haces de colágeno nos encontramos el endotendón y de forma más externa el epitendón. Algunos tendones están rodeados por una vaina sinovial, recibiendo el conjunto de su cubierta externa el nombre de paratendón (tendón del Bíceps, tibiales), y otros tendones están cubiertos tan sólo por el epitendón, en cuyo caso éste también recibe el nombre de peritendón (tendón Aquíleo, Flexor del Pulgar).
La imagen ecográfica de los tendones es bastante regular independientemente del tamaño de dicho tendón, encontrándonos en el corte longitudinal unas imágenes lineales hiperecogénicas de 0,3 a 0,4 mm de grosor, alternadas por encima y por debajo con otras imágenes hipoecoicas de unos 0,2 mm. Esta imagen ecográfica de tipo fibrilar responde a la estructura intrínseca de los tendones; aunque no se sabe con certeza cómo se forma, se cree que es producto de la interfase de las zonas fibrilares con los tabiques internos ya que la separación microscópica de éstos es de aproximadamente unas 200 µm.
En los tendones de músculos largos, estas imágenes lineales son de disposición paralela, con cierta tendencia a curvarse o enroscarse sobre su eje de forma espiroidea para presentar mayor resistencia. Esta disposición fibrilar puede observarse en la imagen ecográfica longitudinal, como es el caso de la Figura 2.1, en donde se muestra el Flexor Largo del Primer Dedo de la mano, y tiene su correspondencia en las imágenes obtenidas por microscopia.
Figura 2.1
En el corte transversal al tendón observamos una imagen de tipo similar en la que se alternan haces hiperecoicos cortados de través con otros hipoecoicos y en la que se aprecia bien la envoltura externa también de características hiperecoicas.
