además de información que ayude al médico con la clarificación e importancia de cada signo y síntoma. La presencia de la mayoría de estos signos/síntomas se puede identificar usando el Cuestionario del ACSM/AHA (1) (fig. 2.2); sin embargo, unos pocos signos/síntomas (ortopnea, edema maleolar y soplo cardíaco) requieren una anamnesis y un reconocimiento médico más exhaustivos. Estos signos/síntomas se deben interpretar en el contexto clínico en que aparecen porque no son necesariamente específicos de una enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica.
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA)
La estratificación de riesgos del ACSM se basa, en parte, en la presencia o ausencia de los factores de riesgo de ECA enumerados en la tabla 2.3 (2, 3, 8, 10, 23). Los antecedentes personales fisiológicos y patológicos se revisarán para determinar si el individuo cumple alguno de los criterios de los factores de riesgo positivos que aparecen en la tabla 2.3. A continuación se suma el número de factores de riesgo positivos. Debido al efecto cardioprotector del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), el HDL-C se considera un factor de riesgo negativo. En personas con HDL-C ≥60 mg · dl-1 (1,5 mmol · l-1) se resta un factor de riesgo positivo de esta suma.
Los factores de riesgo de la tabla 2.3 no se deben considerar una lista inclusiva de factores asociados con un riesgo elevado de ECA. En lugar de eso, la tabla 2.3 contiene criterios sobre factores de riesgo de ECA clínicamente relevantes que se deben tener en consideración colectivamente cuando se tomen decisiones sobre (a) el nivel de autorización médica; (b) la necesidad de una prueba de esfuerzo antes de iniciar la participación, y (c) el nivel de supervisión de la prueba de esfuerzo y durante la participación en el programa de ejercicio. El uso de la lista de factores de riesgo de ECA enumerados en la tabla 2.3 es para ayudar a la identificación de una enfermedad coronaria oculta. El alcance de la lista y el umbral de cada factor de riesgo no entran en colisión con otras listas de factores de riesgo confeccionadas por otras organizaciones sanitarias y concebidas para predecir episodios coronarios prospectivamente en un seguimiento a largo plazo (24). Además, se han sugerido otros factores de riesgo, como los marcadores de la inflamación proteína C reactiva y fibrinógeno, como factores de riesgo positivos y graves de ECA (11, 13), si bien no aparecen en esta lista. Remitimos a los estudios de casos del cuadro 2.1 para más explicaciones.
TABLA 2.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE SUGIEREN UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PULMONAR O METABÓLICAa
| SIGNO O SÍNTOMA | ACLARACIÓN/SIGNIFICACIÓN |
| Dolor, molestias (u otro equivalente anginoso) en el pecho, cuello, mandíbula, brazos u otras áreas resultado de una isquemia | Una de las manifestaciones cardinales de una cardiopatía, en concreto enfermedad coronariaRasgos clave que favorecen un origen isquémico son:•Carácter: Constrictivo, urente, «pesadez»•Localización: Subesternal, en medio del tórax, anteriormente; en uno o ambos brazos, hombros; en el cuello, mejillas, dientes; en los antebrazos, dedos, en la región interescapular•Factores de provocación: Ejercicio o esfuerzo, emociones, otras formas de estrés, tiempo frío, aparición después de las comidasRasgos clave en contra de un origen isquémico son:•Carácter: Dolor sordo; «como un cuchillo», agudo, lacerante, dolor punzante agravado por la respiración•Localización: En el área submamaria izquierda; en el hemitórax izquierdo•Factores de provocación: Al término del ejercicio, provocado por un movimiento corporal específico |
| Respiración entrecortada o con un esfuerzo leve | Disnea (definida como una conciencia anormalmente incómoda de la respiración) es uno de los síntomas principales de enfermedad cardíaca o pulmonar. Suele ocurrir durante un esfuerzo agotador en personas sanas y con buena condición física, y durante un esfuerzo moderado en personas sanas sin entrenar. Sin embargo, se debe considerar anormal cuando ocurre a un nivel de esfuerzo que no se espera que evoque este síntoma en un individuo dado. Disnea por esfuerzo anormal sugiere la presencia de trastornos cardiopulmonares, en especial disfunción del ventrículo izquierdo o EPOC |
| Mareos o síncope | Síncope (definido como pérdida de la conciencia) es sobre todo causado por una reducción de la perfusión del cerebro. Los mareos y en especial el síncope durante el ejercicio pueden deberse a trastornos cardíacos que impiden la elevación normal (o un descenso) del gasto cardíaco. Tales trastornos cardíacos son potencialmente mortales y comprenden enfermedad coronaria grave, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica y arritmias ventriculares malignas Aunque los mareos o un síncope poco después de cesar el ejercicio no se deben pasar por alto, estos síntomas pueden ocurrir incluso en personas sanas como resultado de una reducción del retorno venoso al corazón |
| Ortopnea o disnea nocturna paroxística | Ortopnea se refiere a disnea en reposo y en decúbito que se alivia al sentarse erguido o al ponerse de pie. Disnea nocturna paroxística se refiere a disnea, comenzando por lo general 2-5 h después del inicio del sueño, que tal vez se alivie al sentarse en el lateral de la cama o al salir de la cama. Ambos son síntomas de disfunción del ventrículo izquierdo. Aunque la disnea nocturna se dé en personas con EPOC, difiere en que se suele aliviar después de que la persona expulse secreciones más que sentándose erguida |
| Edema en el tobillo | Edema bilateral de tobillo más evidente por la noche es un signo característico de insuficiencia cardíaca o de insuficiencia venosa crónica bilateral. El edema unilateral de una extremidad a menudo es producto de una trombosis venosa o de un bloqueo linfático en la extremidad. Se produce un edema generalizado (conocido como anasarca) en personas con síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca grave o cirrosis hepática |
| Palpitaciones o taquicardia | Las palpitaciones (definidas como una conciencia desagradable del latido del corazón rápido o forzado) pueden ser inducidas por diversos trastornos del ritmo cardíaco como taquicardia, bradicardia de inicio repentino, latidos ectópicos, pausas compensatorias y volumen sistólico acentuado causado por la regurgitación valvular. Las palpitaciones a menudo también son el resultado de estados de ansiedad y estados de gasto cardíaco alto (o hipercinéticos) como anemia, fiebre, tirotoxicosis, fístula arteriovenosa y el así llamado síndrome cardíaco hipercinético idiopático |
| Claudicación intermitente | La claudicación intermitente se refiere al dolor en un músculo con un riego sanguíneo inadecuado (habitualmente como resultado de la aterosclerosis) que se agudiza con el ejercicio. El dolor no ocurre de pie o sentado, se reproduce día a día, es más grave cuando se sube escaleras o una cuesta, y a menudo se describe como un calambre, que desaparece 1-2 min después de interrumpir el ejercicio. La enfermedad coronaria es más prevalente en personas con claudicación intermitente. Los pacientes diabéticos corren un mayor riesgo de padecer esta enfermedad |
| Soplo cardíaco diagnosticado | Aunque algunos sean inocuos, los soplos cardíacos pueden revelar una enfermedad valvular u otra enfermedad cardiovascular. Desde el punto de vista de la seguridad del ejercicio, es especialmente importante descartar una miocardiopatía hipertrófica y una estenosis aórtica como causas subyacentes,
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