del afecto y de la cognición, la fragilidad y la accesibilidad y utilización de servicios por los ancianos en México son áreas que sólo recientemente se han convertido en foco de interés y a pesar de ello, aún no reciben la atención que merecen en la planificación. Tal es el caso de la depresión, los padecimientos demenciales, la osteoporosis, las caídas y otros accidentes, las artropatías, la incontinencia urinaria y el deterioro sensorial; afecciones todas que afectan considerablemente la calidad de vida y que tienen en común una repercusión desfavorable sobre la funcionalidad. La totalidad de las fuentes de datos enumeradas aportan información sustantiva a este respecto en cuanto a prevalencia autoreportada de afecciones geriátricas se refiere.
En el caso de la salud mental, por ejemplo, la depresión, de acuerdo a los trabajos del Grupo de Investigación de la Unidad de Envejecimiento del Instituto Mexicano del Seguro Social (Wagner, et al., 2012), es mayor a 20% en los mayores de 65 años y el deterioro cognoscitivo tiene, según la misma fuente de información prevalencias cercanas a 12% en los individuos de la misma edad. La esec confirma y amplía esta información caracterizando además los tipos de demencia más frecuentes. Y la enasem, el grupo 10/66 y la ensanut 2012, permiten citar ya datos de prevalencia e incidencia. A pesar de todo ello y de que se ha producido un Plan de Acción sobre la Enfermedad de Alzheimer,9 no existe aún un programa específico de salud mental del anciano en la actual estructura de la Secretaría de Salud. El primer programa destinado a abordar esta problemática sanitaria, el programa prioritario sobre padecimientos demenciales desapareció al cambiar en marzo del 2004 la estructura de los Servicios de Salud Mental de la Secretaría de Salud. Esa estructura y la titularidad del área permanecen iguales desde aquel entonces.
Es particularmente en razón de la creciente dependencia funcional, que el envejecimiento representa un reto en la actualidad para el Sistema Nacional de Salud pues según los más recientes reportes (Gutiérrez, García-Peña, Jiménez-Bolón, 2014), 21% de los adultos mayores, tiene al menos una discapacidad y de ellos, casi 70%, reconoció tener dificultad para caminar o moverse independientemente. Además 18.5% de la población tiene limitaciones para el diario vivir. La dependencia funcional dificulta la atención y el acceso a los servicios de salud y es particularmente disruptiva cuando se acompaña de deterioro cognitivo. Sabemos que 6% de los mexicanos mayores presentan un cuadro demencial y con mayor probabilidad a mayor edad y más comúnmente a causa de la Enfermedad de Alzheimer (Mejía-Arango y Gutiérrez, 2011).
En el ámbito de la dependencia, es de destacarse la importancia de identificar los determinantes del apoyo informal que reciben los adultos mayores dependientes por parte de familiares, amigos y comunidad; y es de lamentarse por otra parte, el magro desarrollo del conocimiento a este respecto.
En el futuro inmediato, es fundamental centrar la atención en este fenómeno y en el impacto funcional de la enfermedad. El deterioro funcional tiene implicaciones para la planeación. La transición a una situación de dependencia funcional implica cambios en las condiciones de salud y funcionalidad de la persona de edad y una redefinición de sus necesidades, que apunta al aumento de sus requerimientos de apoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El creciente número de personas que en las próximas décadas entrará en esta situación representa un gran reto tanto para el diseño de políticas de seguridad social como para la implantación de programas que permitan prevenir los problemas de salud de este grupo poblacional y brinden apoyo a las familias que tendrán un anciano en casa. La misma información a nivel nacional se ha derivado del análisis de la enasem (Ham, 2003). La puesta en práctica de soluciones efectivas es, sin embargo, difícil dado que a los rezagos acumulados en el Sistema de Salud se suma el decremento en el tamaño medio de las familias que probablemente traerá consigo un debilitamiento de la institución que tradicionalmente, y hasta la fecha, se ha hecho cargo de los adultos mayores en situación de dependencia.
Sin embargo, las discapacidades relacionadas con el envejecimiento pueden prevenirse o retrasarse. Por ejemplo, sabemos que en los últimos 20 años han disminuido de manera significativa las tasas de discapacidad asociadas con el envejecimiento en los Estados Unidos de América, Inglaterra, Suecia y otros países desarrollados. La promoción de la salud y el fortalecimiento de la atención primaria deben en el mediano plazo permitirnos reducir o diferir el deterioro funcional, como ya ocurre en los países post-industriales (Fatthews et al., 2013).
Dado que la población vive más tiempo, se necesitan urgentemente políticas y programas que ayuden a evitar y a reducir la carga de la discapacidad en la vejez en nuestro país; entre tanto, de no ser así, experimentaremos una expansión de la morbilidad y sus consecuencias funcionales.
Hay pues un imperativo inmediato para promover la investigación en este ámbito. Aunado a ello, se hace evidente la necesidad de desarrollar un sistema de vigilancia epidemiológica para el monitoreo de afecciones geriátricas e indicadores funcionales, y de trabajar en el desarrollo de una normatividad y un sistema de información, por ahora inexistentes, respecto a este tema. Una ventana de oportunidad se abriría con la introducción de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (cif) (oms, 2000), clasificación que permitiría en el mediano plazo adecuar la información relativa a la repercusión funcional de la enfermedad.
Para ello es prioritario aportar evidencia que permita incluir indicadores funcionales en la vigilancia epidemiológica así como de salud mental, estado nutricio y movilidad y generar más información a este respecto a través de la investigación y de la exhaustiva explotación de las fuentes de información antes enumeradas.
Sabemos muy poco respecto a los servicios sociales dirigidos a los adultos mayores, en particular en el ámbito de los cuidados de largo plazo. Desde una primera publicación al respecto (Gutiérrez, Reyes, Rocabado y López, 1996) poco hemos avanzado. Parece que todo está por hacerse en cuanto se refiere a la investigación a este respecto. La escasa información disponible pone en evidencia la pobre calidad de los servicios existentes y la insuficiencia de la normatividad al respecto. Los datos a nuestro alcance permitirían ya el diseño de una estrategia para el desarrollo de este ámbito.
En cuanto a los determinantes económicos y sociales del proceso de envejecimiento, desde la publicación del reporte Marmot (Marmot, 2005), se han multiplicado las publicaciones en torno al tema abordando fenómenos tales como el crecimiento de la economía informal, y la mayor participación de la mujer en el mercado laboral, aunados al crecimiento de la migración interna y la migración internacional, que inciden en la dinámica del envejecimiento. Ello permite comprender mejor cómo se da, o no, el acceso a la seguridad social, y a los servicios de salud en particular para las mujeres y para los ancianos dependientes.
La información acumulada confirma en su conjunto la situación de vulnerabilidad de los adultos mayores como grupo social, que en México, son mayoritariamente pobres. El índice de desarrollo social más bajo de México, entre todos los grupos de edades, corresponde a los adultos mayores. En todos los casos anteriores, la diferencia de género es notable, presentándose datos más desfavorables siempre para las mujeres.
La investigación en servicios de salud brilla por su ausencia a pesar de que la organización prevalente del Sistema Nacional de Salud no responde a las necesidades de los adultos mayores. Sin embargo, comienza a ponerse atención en el costo de su atención, que crece claramente en función de las enfermedades crónicas. Sabemos así que los egresos hospitalarios de adultos mayores de 60 años se han duplicado en los últimos 10 años, que los hogares con personas mayores consumen 50% más recursos en salud que el promedio; y que los adultos mayores tienen una probabilidad de doble a triple de ser hospitalizados, con respecto a las personas en edad media de la vida. Sin duda, la carga de morbilidad crónica acumulada durante varios años es la principal razón del incremento en el costo de la atención, mucho más que la edad en sí misma, pues las personas mayores sanas consumen incluso menos recursos que los adultos de edad media en igual situación de salud (Gonzalez-Gonzalez C, Sanchez-Garcia G, Juárez-Cedillo T, Rosas-Carrasco O, Gutiérrez-Robledo LM and Garcia-Pena C, 2011). La ausencia de
