original al desafío del envejecimiento en el caso de México (Gutiérrez, Arrieta y Ávila, 2014).
Hace 25 años se publicó un mapa de ruta para el desarrollo de la geriatría en México (Gutiérrez-Robledo, 1990). Es muy satisfactorio, al mirar atrás, ponderar el avance significativo ocurrido desde entonces en la investigación en envejecimiento y salud en nuestro país. No se puede decir lo mismo en lo que toca al desarrollo de los servicios. A 10 años de la publicación de una revisión sobre el tema (Gutiérrez, 2004), la frase con la que inicia el texto conserva su vigencia: “Lo esencial de la información epidemiológica relativa a la salud del adulto mayor en México no se ha tomado aún en consideración para la planificación de políticas y servicios específicos”.
El objetivo principal de este texto, es dar al lector una visión actualizada de los retos que enfrentamos en el tema de envejecimiento y salud, partiendo de la perspectiva que nos ofrece la información acumulada en 30 años de trabajo ininterrumpido. La evaluación crítica de la información disponible y una rápida aproximación a las fuentes de información recientemente generadas, y aún poco difundidas en nuestro país, contribuyen a esta tarea.
Antecedentes: una primera reflexión
Tanto a nivel científico como técnico e incluso en los medios de comunicación, el fenómeno del envejecimiento y sus consecuencias impregna nuestra realidad cotidiana. En nuestro país esto no ha significado ni significa que la sociedad en su conjunto haya reaccionado adecuadamente ante las demandas que el envejecimiento plantea. Es más, se puede afirmar que la respuesta ha sido en general tímida, a menudo exenta de una verdadera planificación y evaluación, y muy alejada todavía de los conocimientos científicos que sobre la vejez hemos generado, en particular, desde el campo de la salud.
Faltaría a la verdad si dijera que nada se ha hecho, pero no hay duda de que resta aún mucho por hacer en el quehacer gerontológico y en particular geriátrico. Enfrentamos un desafío, hoy día, ya impostergable, al que hay que dar una respuesta desde muy diversos frentes, y por supuesto desde las ciencias de la salud. ¿Cómo responder al reto del envejecimiento desde la medicina? y ¿cómo la geriatría puede ayudar ante este desafío a otras ciencias y disciplinas? son preguntas absolutamente pertinentes en la actualidad.
Esta reflexión es una aportación frente al reto planteado y quiere en particular profundizar y dar respuesta al cómo contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas mayores.
Si repasamos brevemente los modelos de intervención desde los que se ha trabajado en geriatría en los últimos cuarenta años, es clara la transformación de la atención a las personas mayores. Hemos pasado de modelos benéfico-asistenciales (décadas anteriores a los años ochenta) a los modelos paternalistas y de institucionalización que imperaban a principios y mediados de los ochenta, y de estos últimos a un modelo que progresivamente reconoce la importancia de la base comunitaria y los principios de la atención centrada en la persona, y que enfoca su atención hacia la preservación de la funcionalidad y la calidad de vida de la persona mayor y su familia como el objetivo principal en el que se debe fundamentar la atención a la vejez en este siglo xxi. Factores muy diversos, tanto políticos, como económicos, sociales y psicológicos han contribuido a ello.
El conocimiento geriátrico ha colaborado al reconocimiento de la singular diversidad de la vejez, y sus posibles trayectorias a lo largo del curso de la vida. Da cuenta de las amplias diferencias intraindividuales e interindividuales entre las personas mayores. Ha ocurrido, además, un cambio de paradigma en la práctica de la especialidad. La geriatría surge hace 70 años (Warren, 1996) de la necesidad de liberar los espacios asistenciales agudos de la ocupación “indebida” en los hospitales por los enfermos crónicos y discapacitados. Desde la publicación por la “Organización Mundial de la Salud” (oms) en 2002 del marco de referencia sobre envejecimiento sano y activo (Kalache, 2002), el enfoque cambia radicalmente, los geriatras pasamos de meros testigos y acaso profetas del deterioro; a promotores de un enfoque preventivo y proactivo. En este tránsito, dos elementos han sido claves: el concepto de fragilidad y el enfoque “ecológico” que reconoce la complejidad del fenómeno del envejecimiento y la necesidad de una perspectiva de curso de vida para su abordaje (Pickard, 2014).
Desde esta nueva óptica, cobra sentido la tipología de los subgrupos al interior de este colectivo (adultos mayores sanos, adultos mayores frágiles y adultos mayores enfermos y dependientes) para entender sus trayectorias y reconocer sus muy particulares necesidades. También es necesario tomar en cuenta el contexto en el cual viven, mismo que determina la potencial expresión de su capacidad intrínseca, posibilitando o no el óptimo desempeño funcional; lo cual a final de cuentas determina el bienestar. El tamaño de una comunidad y si ésta es urbana, semiurbana o rural, define la posibilidad de acceso a servicios y programas que pueden marcar una diferencia en todos los aspectos de la vida.
Más aún, hemos visto surgir el concepto de resiliencia y su inclusión en los modelos teóricos de la fragilidad; resta aún por demostrarse su valor predictivo (Witham y Sayer, 2015).
La imagen social que infantilizaba a las personas mayores ha quedado atrás, y avanzamos en una dirección que apunta hacia una revalorización de la vejez en todos sus aspectos. Esto nos permite, hoy en día, reconocer cada vez con mayor claridad, el capital social que representa.
La consideración de la calidad de vida es una cuestión importante a lo largo de todo el curso de la existencia, pero en la vejez confluyen una serie de circunstancias que la hacen prioritaria y que son, entre otras: el aumento de las situaciones que generan dependencia en general, como es el caso de las enfermedades crónicas, en particular. Por ello se han venido dejando de lado los planteamientos en los que las intervenciones geriátricas se asemejaban a las intervenciones que se realizaban con cualquier otro grupo etario, en el que el paradigma subyacente a cualquier intervención en salud era siempre la plena curación. No es que ésta no sea un objetivo deseable, sino que el entendimiento de que “lo crónico” necesita un tipo de intervención propia y claramente diferenciada de “lo agudo” ha servido para reconocer a la calidad de vida de las personas mayores como un objetivo fundamental. Así pues, se reconoce cada vez más que en la atención geriátrica, lo importante no es sólo curar, sino también cuidar. Reconocemos más claramente los límites que la existencia humana marca (Gawande, 2014) y no pretendemos hacer de la vejez una segunda juventud, sino prolongar, hasta la “rectangularización” de la curva de supervivencia, la esperanza de vida en salud. El conocimiento más recientemente acumulado nos hace ver cómo más importante que el que una persona de ochenta y cinco años esté objetivamente bien de salud (en cuanto a que no tenga cifras elevadas de colesterol, o de triglicéridos, o de glucosa en sangre), es el que funcione y se sienta bien. La introducción del estudio de la subjetividad, la resiliencia y la capacidad funcional entre las variables relacionadas con la atención e intervenciones terapéuticas con personas mayores ha venido redituando. Todo parece indicar que sea más importante a una determinada edad, y sobre todo entre los más ancianos, la autopercepción del estado de salud, que las medidas objetivas del mismo.
La resiliencia merece mayor comentario. Importado de la ecología, este término se refiere a la capacidad de sobreponerse a la adversidad en términos generales. Baltes, Lindenberger y Staudinger (2007) a partir de sus hallazgos en el estudio longitudinal sobre envejecimiento de Berlín, lo integran en su modelo de selección–optimización–compensación. En el caso de la geriatría, me refiero al nuevo ámbito de la resiliencia como un recurso reconocible y susceptible de potenciación, para sobreponerse a la adversidad de la enfermedad.
El envejecimiento de la población es uno de los mayores logros de la humanidad y México participa ya de esta historia de éxito. Sin embargo, el envejecimiento y las enfermedades relacionadas con la edad suponen también un desafío creciente para las personas, para los sistemas de salud y para las ciencias médicas. Muchos científicos trabajan activamente en México, en el Instituto Nacional de
