af projektet.
Pointen med figuren er ikke at angive en rangorden eller lægge op til at krydse felter af i forhold til det ideelle projekt. I stedet er formålet at tilbyde et redskab til at systematisere diskussionen af deltagelse i forhold til et konkret sundhedspædagogisk projekt. Antal af faser og placering af krydser vil naturligvis variere fra projekt til projekt og fra målgruppe til målgruppe. Det vigtige er derfor at illustrere, at der i relation til forskellige beslutningsfelter i et givent projekt kan knytte sig forskellige typer eller kategorier af deltagelse.
Modellen er central i beskrivelsen af den sundhedspædagogiske tilgang, idet den bryder med den udbredte fordom om, at den mest værdifulde deltagelse er lig med ‘bottom up’ og målgruppestyring. I stedet placeres den professionelle og hendes indspil af viden centralt, men det bliver i rollen som ansvarlig facilitator, der er i stand til at føre en ægte dialog med deltagerne. En dialog, hvor den professionelle ikke blot har mulighed for, men også pligt til at blande sig med provokerende spørgsmål, med faglig viden, med struktureringer og med egne kommentarer. Men også en dialog, hvor den beslutning, der i træffes i fællesskab, må respekteres af alle parter. På denne måde signalerer dette tredje sundhedspædagogiske kernebegreb – dialogen – en tredje vej mellem ‘top down’ og ‘bottom up’.
Handling
Handlebegrebet er det fjerde kernebegreb. I Ottawa Charteret står handlingsperspektivet også centralt, hvor sundhedsfremme bl.a. indkredses ud fra nedenstående:
[…] an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs and to change or cope with the environment. (WHO 1986: 1).
I dette dokument lægges der med andre ord op til, at fremme af sundhed er en proces, hvor de pågældende målgrupper spiller en central rolle i iværksættelse af handling og forandring. Og det drejer sig både om at ændre adfærd og livsstil inden for de givne vilkår (‘cope with the environment’) og om at ændre ved disse vilkår (‘change the environment’). Sundhedspædagogisk aktivitet inden for denne ramme har med andre ord til formål at støtte udvikling af kompetencer til sundhedsmæssig forandring i forhold til levevilkår og livsstil hos de involverede målgrupper.
Først og fremmest er det nødvendigt med en præcis definition, der markerer forskellen til såvel aktivitets- som adfærdsbegrebet. En handling skal opfylde 1) at målgruppen selv er involveret i at beslutte at iværksætte den pågældende handling, og 2) at ‘det’, der sættes i gang, sigter mod at skabe sundhedsmæssig forandring (se fx Jensen & Schnack (1994)). Det første kriterium adskiller handling fra adfærd (idet en adfærdsændring kunne tænkes at finde sted uden målgruppens egne beslutninger – fx via pres eller manipulation), mens det andet markerer en skelnen til aktiviteter, der ikke nødvendigvis har et forandringsperspektiv. Herved ses det også, at de to nøglebegreber, ‘deltagelse’ og handling’, er tæt knyttede til hinanden: Handlinger, som de defineres her, forudsætter en vis grad af deltagelse fra målgruppen.
En handlingsorienteret pædagogik arbejder med målgruppens egne handlinger som integrerede elementer i den pædagogiske proces, hvilket både bidrager yderligere til målgruppens ejerskab og kompetenceudvikling og desuden til skabelse af sundhedsfremmende forandringer.
I modsætning til de indledende præciseringer af sundhedspædagogik, hvor vægten blev lagt på at udvikle målgruppens evner til at handle som enkeltindivider og i fællesskab, har det igennem de seneste 30 år vist sig, at fx officielle, anbefalede råd om sundhed m.m. til stadighed domineres af ideologiske forestillinger om, at ‘enhver er sin egen lykkes smed!’ (se fx Crawford, 1977; Jensen, 2009a; Tesh, 1990). Som en konsekvens heraf har der været fokus på et individualiseret handlebegreb.
Det har derfor været nødvendigt at udvikle modeller og eksempler, der fastholder, at handlekompetence udviklet via sundhedspædagogik for det første drejer sig om at påvirke både livsstil, adfærd og levevilkår og for det andet sigter mod igangsættelse af handlinger, der både kan være individuelle og fælles.
Hvis man fx arbejder med folk, der har dårlig ryg, vil jævnligt udførte rygøvelser derhjemme være et eksempel på en individuel handling rettet mod egen adfærd og livsstil. Hvis man forsøger at omstrukturere kontoret på sin arbejdsplads (fx flytte telefonen væk fra skrivebordet), så man ‘tvinger’ sig selv til at bevæge sig flere gange i løbet af dagen, er det et eksempel på en individuel handling, der sigter mod at forandre de omgivende levevilkår. Hvis man går sammen med kolleger om at etablere et motionsrum eller forbedre kantineforholdene på sin arbejdsplads, er det et eksempel på en fælles handling, der retter sig forandring af levevilkår.
Endelig har det vist sig, at handlekompetence ikke altid og nødvendigvis udmøntes i konkrete handlinger. Det, at medarbejderne på en arbejdsplads fx har arbejdet med, hvordan arbejdsmiljøet kan ændres for at mindske risikoen for stress og udbrændthed, men hvor ledelsen eller kulturen ikke giver mulighed for den nødvendige indflydelse, er et eksempel på dette. Eller hvis de unge, som led i et sundhedsfremmeprojekt på en skole, stiller forslag om at omdanne deres kantineområde til en loungeagtig stil, men hvor de får besked på, at det er der ikke råd til på skolen. Derfor er det nødvendigt, at arbejdet med udvikling af handlemuligheder og handlekompetence fra den professionelles side suppleres med et fokus på – og et arbejde med – at sikre et tilstrækkeligt ‘handlerum’ (Saugstad Gabrielsen & Mach-Zagal, 1997). Med udgangspunkt i overstående kan følgende opsamles om det fjerde sundhedspædagogiske kernebegreb – handleperspektivet (Jensen, 2009a):
• En handling er en aktivitet, hvor deltagerne har bidraget til at beslutte at sætte handlingen i værk.
• En handling er målrettet, dvs. den retter sig mod at skabe forandring, at forbedre sundheden.
• Handlinger kan være enten individuelle eller fælles. Fælles handlinger karakteriseres ved, at deltagerne har et fælles mål og en fælles forståelse – ikke nødvendigvis, at de udføres på samme tid eller sted.
• Både individuelle og fælles handlinger kan rette sig mod forandringer af både livsstil og levevilkår.
• Handlinger er både forudsætning for – og produkt af – udvikling af handlekompetence.
• Handlekompetence kræver ‘handlerum’ for at udløse handling.
På baggrund af denne beskrivelse, og med henblik på at analysere anvendeligheden af den sundhedspædagogiske tilgang inden for sundhedsfremme og forebyggelse, inddrages i det følgende to konkrete forskningsintegrerede udviklingsprojekter.
To konkrete projekter
I det følgende præsenteres to forskellige projekter, hvor fokus har været på at udvikle nye metoder og tilgange inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Det ene projekt er gennemført i skolesundhedsplejen (Roesen et al., 2006b; Wistoft et al., 2005), mens det andet er udført i ældreplejen (Roesen et al., 2006a; 2007; 2008) – begge i Københavns Kommune. Deltagerne i projektet med skolesundhedsplejen var Sundhedsplejen i Københavns Kommune og Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik (DPU). Deltagerne i projektet med ældreplejen var Videnscenter for Sammenhængende forløb (CVU Øresund – nu Professionshøjskolen Metropol), Ældreplejen i Københavns Kommune og Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik (DPU).
De to projekter var bygget op omkring samme skabelon og bestod af tre forskellige faser:
1. Problemidentifikation: I denne fase blev der gennemført interviews og spørgeskemaer med henblik på at kortlægge
