metode, som jeg kalder ADMD (anerkendelse, deltagelse, medinddragelse og dialog), viste mig, hvad eleverne er optagede af i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. (Roesen et al., 2006b: 158).
I alle de sammenhænge, vi har været involveret i, har vi hverken fundet det nødvendigt eller frugtbart at skelne mellem sundhedsfremme og forebyggelse. De værdier, vi har lagt frem om deltagelse, ejerskab og handling, har været relevante inden for hele det sundhedsmæssige område. (Roesen et al., 2006b: 38).
I et projekt erstattede man de almindelige sundhedssamtaler, som sundhedsplejersken normalt indkalder til, med ‘Den åbne dør’, hvor de børn og forældre, der selv ville snakke med sundhedsplejersken om et givet problem, blot skulle møde op hos sundhedsplejersken (Duer og Larsen, 2006). Det viste sig her, at mange af de børn, som i forvejen var kendt af sundhedsplejersken som ‘problembørn’, dukkede op – ofte ifølge med deres forældre. I forhold til de skitserede sundhedspædagogiske kernebegreber var der således tale om en udstrakt grad af deltagelse, hvor deltagerne selv tog initiativ til at ‘deltage’, men at sundhedsplejersken herefter gik ind og støttede aktivt i forhold til at udvikle løsningsmuligheder. Flere af de skitserede deltagelseskategorier fra figur 2 var med andre ord i brug i de konkrete enkelte forløb, og de involverede sundhedsplejersker har anvendt figuren til at redegøre for, hvordan projekterne involverede forskellige former for deltagelse.
Desuden var der både tale om individuelle og fælles handlinger – det sidste, når børnene henvendte sig sammen med deres forældre. Endelig befandt forløbene sig i grænsefladerne mellem sundhedsfremme og forebyggelse (og behandling), hvor forældre og børn fx ofte kom med problemer, som de gerne ville have gjort noget ved eller ville undgå udviklede sig.
Erfaringerne fra de ni forskellige udviklingsprojekter med ældre peger også på, at man inden for både sundhedsfremme og forebyggelse må involvere de ældre i processerne, hvis de skal have nogen effekt:
Det afgørende er ikke, om man arbejder sundhedsfremmende eller forebyggende, men at man samarbejder med ældre ud fra den konkrete ældres subjektive sundhedsforståelse, ressourcer og mål. (Roesen et al. 2008: 124).
Udviklingsarbejdet viser desuden, at den ældre tilsyneladende passiviseres, den ældre lukker sig for de professionelle – hvis aktiviteterne iværksættes som de rene ‘top down’ processer. (Roesen et al., 2008: 128).
De to projekter ovenfor giver anledning til en revurdering af den måde, som de to begreber sundhedsfremme og forebyggelse blev præsenteret på indledningsvis. For det første peger de på, at sundhedsfremme og forebyggelse er tæt integrerede i hinanden, og de kan være svære at skille i praksis. Dog giver det mening at opfatte dem som to typer af aktiviteter, der har forskellige mål, hvor forebyggelse drejer sig om at undgå noget, og hvor sundhedsfremme sigter mod at skabe noget.
Dernæst peger projekterne på, at det ikke nødvendigvis er frugtbart at tale om to forskellige pædagogiske eller metodiske paradigmer inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Der er med andre ord ikke tale om ‘bottom up’ over for ‘top down’. Projekterne viser derimod, at begreber som deltagelse, handling og handlingsorienteret viden kan indgå som centrale elementer inden for begge områder, og at sundhedsfremme og forebyggelse derfor begge vil vinde ved at arbejde med en sundhedspædagogisk tilgang.
Ovenstående samtænkning af sundhedsfremme og forebyggelse muliggøres via den måde, begreberne handling og især deltagelse blev præsenteret tidligere som sundhedspædagogiske kernebegreber. Når deltagelse defineres som dialog (og ikke som ‘bottom up’), og den professionelle dermed har en aktiv rolle at spille i forbindelse med at bringe relevant viden i spil, åbnes der for, at sundhedspædagogik kan anvendes som metode i forhold til løsning af problemer knyttet til både livskvalitet og sygdom. På samme måde er der brug for handlingsorienteret viden, når der arbejdes med at skabe forandring inden for sundhedsområdet – uanset om det drejer sig om projekter og temaer relateret til sundhedsfremme eller forebyggelse.
Perspektivering
I indledningen blev der lagt op til en kritisk behandling af den dominerende aktuelle diskurs, der adskiller sundhedsfremme og forebyggelse i to forskellige paradigmatiske tilgange i arbejdet med sundhed. De to projekter ovenfor lægger op til at gentænke denne opfattelse, og der er i flere forskellige sammenhænge nye og alternative synsmåder på vej, bl.a. fra det kommunale niveau, hvor opgaverne efter kommunalreformen og den nye sundhedslov er blevet større og mere komplekse.
Projektet med skolesundhedsplejen er et eksempel på dette. Udviklingsarbejdet førte i en afsluttende tredje fase til et systematisk arbejde for at implementere de indvundne erfaringer og resultater i kommunens officielle politik. Som et konkret resultat blev der udviklet en beskrivelse af skolesundhedsplejens værdigrundlag, som nu er vedtaget og har officiel status. Værdigrundlaget rummer en beskrivelse af fem kernefelter: sundhed, deltagelse, handlekompetence, omsorg og tværfaglighed. Tilsammen udgør disse kernefelter den sundhedspædagogiske tilgang, man ønsker at arbejde med, og i forordet til værdigrundlaget står der, at begrebet sundhedspædagogik anvendes som:
[…] en bestemt tilgang (eller metode) til arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. Der er her tale om sundhedspædagogiske kompetencer og metoder med en tilgang, der bygger på deltager- og handleorienterede principper, hvor sundhedsplejersken i dialog med børnene sikrer, at de involveres og handler på et kvalificeret grundlag. En sådan sundhedspædagogisk tilgang stiller særlige krav til sundhedsplejerskens faglighed og sundhedspædagogiske kompetencer. (Børne- og Ungdomsforvaltningen i Københavns Kommune, 2008).
Dette initiativ til at formulere et værdigrundlag, som i princippet kunne udvikles til at favne hele det forebyggende og sundhedsfremmende område – og ikke blot kommunens arbejde med skolesundhedspleje – er måske et varsel om, at der i flere sammenhænge er et opgør mod den traditionelle diskurs undervejs.
Den samme spirende tendens kan ses i flere internationale sammenhænge. Fx er Keith Tones og Jackie Green i en af nutidens fremtrædende lærebøger, Health Promotion Planning and Strategies, inde på det problematiske i at udskille og marginalisere forebyggelsen i tidens aktuelle diskussioner om sundhedsfremme. Som de skriver, er det vigtigt, at vi ikke, i vores iver efter at udvikle deltagerorienterede tilgange til sundhedsfremme, smider forebyggelsen ud som barnet med badevandet:
However, even though we have argued that a preventive model is inconsistent with the values position of health promotion, we should finish on a word of caution and not throw the baby out with the bathwater. Rejection of the preventive model does not necessarily imply rejection of the need for biomedical knowledge or appropriate preventive action. (Tones & Green, 2004: 23).
I forlængelse af citatet ovenfor har det nødvendige opgør med forebyggelsen bestået i en kritik af en bestemt form for forebyggelse – nemlig en form, der udelukkende bestemmes og styres af eksperter, udelader målgruppens egne værdier og holdninger og fokuserer på folks adfærd isoleret fra de omgivende kulturelle, sociale, økonomiske og fysiske rammer. Dette må imidlertid ikke forveksles med en kritik af – og afstandtagen fra – forebyggelse per se. Derimod er der i forlængelse af argumentationerne i dette kapitel ikke noget til hinder for at udvikle en form for forebyggelse, hvor man knytter aktiviteterne til folks egne forståelser, hvor man sigter mod udvikling af handlingsorienteret viden, empowerment og handlekompetence, og hvor sygdomseksperter og deres viden indgår, når det er relevant i de pågældende forløb.
Denne pointe understøttes også af de nyere udviklinger inden for begrebet og strategien ‘Health Literacy’, som på flere områder knytter sig tæt til handlekompetencebegrebet. Begrebet er især blevet ført frem af kredsen af forskere omkring tidsskriftet Health Promotion International, som har haft flere
