Forebyggelsesmodellen inden for sundhedsfremme
På det tekniske niveau har modellen traditionelt behandlet tre forebyggelsesniveauer:
• Primær forebyggelse – sigter mod at forebygge udviklingen af nye tilfælde af en sygdom ved at reducere udsættelse for kausale risikofaktorer.
• Sekundær forebyggelse – sigter mod at reducere konsekvenserne af sygdom og øge chancen for helbredelse gennem tidlig diagnose og behandling – ofte som resultat af screeningprogrammer.
• Tertiær forebyggelse – sigter mod at standse udviklingen eller reducere komplikationerne af opstået sygdom gennem effektiv behandling og rehabilitering.
Historisk er forebyggelsesmodellen blevet associeret med interventioner inden for sundhedspædagogik. De tre interventionsniveauer præciseres i Tabel II nedenfor.
| Primær forebyggelse: Overtale individer til at tilegne sig en sund livsstil og reducere udsættelse for risici. Overtale individer til at bruge forebyggende tilbud som vaccination. |
| Sekundær forebyggelse: Overtale individer til at deltage i screeningsprogrammer. Skabe opmærksomhed om tidlige tegn og symptomer på sygdomme. Overtale folk til at søge tidlig behandling. |
| Tertiær forebyggelse: Overtale folk til at følge behandling. Overtale folk til at følge rådgivning om genoptræning. Opfordre til at vende tilbage til en hensigtsmæssig livsstil. |
Tabel 2. Forebyggelsesniveauer og mål for sundhedspædagogik. Adapteret fra Tones, K. and Green, J. (2004: 22).
Udfordring af forebyggelsesmodellen
En substantiel kritik af forebyggelsesmodellen går på, at den typisk anlægger et snævert fokus på risiko – hvad enten dette ses som en egenskab ved individer eller som en ekstern trussel (Peterson og Lupton 1996). Der er med andre ord stor sandsynlighed for, at de bredere sociale og miljømæssige betingelser for sundhed – og sygdom – ignoreres. Bortset fra utilstrækkeligheden ved dette snævre fokus er den overordnede tilgang uetisk. Kritikerne af forebyggelsesmodellen har beskrevet dens betoning af det individuelle ansvar som ‘victim blaming’. Selv om de væsentligste årsager til dårligt helbred skyldes faktorer som fattigdom og ulighed, så pålægges de ‘usunde ofre’ for det sociale system selv skylden for deres sygdomme.
Mens ingen benægter, at det er vigtigt at forebygge sygdomme, så er forebyggelsesmodellen alligevel blevet alvorligt udfordret af en række grunde – såvel ideologiske som praktiske. Ivan Illichs (1976) berømte kritik var centreret om udbredelsen af medicinsk kontrol til mere almene områder af menneskets liv og erfaring. Han argumenterede for, at denne proces, hvor livet i al almindelighed medikaliseres, resulterede i en såkaldt social iatrogenese, hvorved nye, substantielle livsområder bringes ind under eksperternes domæne og kontrol og væk fra ens egen. Kelleher, Gabe og Williams (1994: xii) har en tilsvarende pointe, idet de bemærker, at dette, sammenholdt med svækkelsen af religionens rolle, har ført til:
[…] doctors being cast more and more in the role of secular priests whose expertise encompassed not only the treatment of bodily ills but also advice on how to live the good life, and judgments on right and wrong behaviour.
Endvidere underminerer anerkendelsen af eksperters autoritet over livsområder, som almindeligvis er blevet håndteret af individer og familier, tilliden til individers og fællesskabers evne til at tage ansvar for deres eget helbred. Derved sker der en ‘dis-empowering’ af fællesskaberne og kulturerne. Illich refererede til dette som kulturel iatrogenese, som han betegnede som en proces, der (Illich 1976: 42):
[…] destroy(ing) the potential of people to deal with their human weaknesses, vulnerability, and uniqueness in a personal and autonomous way.
Som Bunton og Burrows (1995) fastslår, skaber presset fra medikalisering et nådesløst pres for at forbedre sundhed. Denne overfokusering på at forblive sund er blevet benævnt ‘healthism’ – et begreb, der tilskrives Crawford, som definerer det som (Crawford 1980: 368):
[…] the preoccupation with personal health as a primary – often the primary – focus for the definition and achievement of wellbeing; a goal which is to be attained primarily through the modification of lifestyles, with or without therapeutic help. There is also a possibility that those who fail to seek health promoting ways of life become ‘near pariahs’.
Som bemærket ovenfor er der således uoverensstemmelse mellem den medicinske model og de to væsentligste principper for sundhedsfremme – lighed og empowerment. Dets individualiserede fokus og manglende opmærksomhed på de sociale og miljømæssige faktorer, der har betydning for sundhed, kan i sig selv bidrage til at øge ulighed, idet fremskridt i sundhed nødvendigvis vil være størst hos de mennesker, der har nemmest ved at foretage ændringer i kraft af deres relativt fordelagtige sociale position.
Selv om der er argumenteret for, at en forebyggelsesmodel ikke er i overensstemmelse med værdigrundlaget for sundhedsfremme, bør det alligevel understreges, at forebyggelsen af sygdom er et efterstræbelsesværdigt mål i sig selv. Alligevel er det klart, at anvendelsen af empowermentmodellen inden for sundhedsfremme ikke blot har egne iboende værdier – fx i forhold til at hjælpe mennesker til at opnå en større grad af kontrol over deres liv – den er i sidste ende også mere effektiv i forhold til forebyggelse af sygdom.
En anden – mere praktisk – udfordring omhandler den såkaldte ‘victim-blaming’-tilgang i forebyggelsesmodellen for sundhedsfremme. Kort sagt fremhæver et snævert fokus på forebyggelse individets ansvar for sine valg i forhold til sundhed, men ignorerer de sociale, miljømæssige og politiske faktorer, der former og betinger valg af adfærd. Disse socio-miljømæssige påvirkninger er af afgørende vigtighed, og sundhedsfremme vil – alt andet lige – vise sig at være ineffektiv, såfremt disse faktorer ignoreres.
Sundhedsfremme, sundhedspædagogik og politisk magt
Den centrale påstand i dette kapitel er, at en forebyggelsesmodel ikke bør udgøre det primære rationale for sundhedsfremme; men at sundhedsfremme i stedet bør baseres på en empowermentmodel. Inden vi undersøger de ideologiske og strategiske aspekter af empowerment, er det imidlertid vigtigt at gøre nogle flere overvejelser om karakteren af sundhedspædagogik og dennes relation til sundhedsfremme. Skønt begge begreber er komplekse og problematiske, indkredses relationen af følgende enkle formel (Tones og Green 2004: 14):
Sundhedsfremme = Sundhedspædagogik × Sundhedspolitik.
Det er kort fortalt nyttigt at definere sundhedsfremme som en overordnet aktivitet, der omfatter sundhedspædagogik og sundhedspolitik. Sundhedspædagogik refererer til enhver aktivitet, der resulterer i sundheds- eller sygdomsrelateret læring, mens sundhedspolitik (‘Healthy Public Policy’) er et begreb, der bl.a. er blevet brugt af WHO for at referere til implementeringen af offentlige politikker, der sigter mod at fremme sundheden. For eksempel er det for at undgå trafikulykker mere effektivt (og etisk) at vedtage love, der skaber sikre omgivelser, end det er blot at forsøge at overtale folk til at køre forsigtigt, overholde hastighedsgrænserne etc. Denne relation mellem
