implementeringen af offentlig sundhedspolitik involverer naturligvis typisk magt og magtpolitik, og mange skjulte interesser vil iværksætte initiativer for at udfordre og forhindre implementeringen af tiltag, der truer deres organisation og dens profit. Som Corwin (1978) påpeger, stammer magt fra mange kilder; og han identificerer fx følgende tre former:
1. social magt – baseret på faktorer som prestige, familiestatus, livsstil og forbrugsmønstre
2. økonomisk magt – baseret på en gruppes relation til produktionsmåden, dens stilling på arbejdsmarkedet og generelle livschancer
3. politisk magt – baseret på tilhørsforhold til partier, offentlige strukturer m.m.
En væsentlig udfordring for sundhedsfremme er derfor at hjælpe samfundet til at kontrollere de sociale, økonomiske og politiske magtstrukturer, der skader sundheden. Kort sagt vil succes i sidste ende afhænge af at udvikle empowerment hos folk, der mangler magt og indflydelse. I forlængelse heraf understreger de fleste af de centrale erklæringer, som WHO har publiceret siden starten på Sundhed For Alle i år 2000, vigtigheden af, at individer opnår kontrol over deres liv og sundhed (WHO 1984; 1986; 1988). Hvis vi tager udgangspunkt i WHO’s ideologi, står to centrale spørgsmål tilbage: Hvordan kan folk, der mangler magt blive mere magtfulde og reelt opnå en rimelig grad af kontrol over deres liv? Hvordan kan de konkurrere med og modstå pres fra dem, der allerede har magt? Kort sagt: Hvordan udvikles empowerment?
Sammenhængen mellem individuel og kollektiv empowerment
Hvis målet er, at individerne træffer beslutninger på baggrund af empowerment, så vil undervisning og pædagogik kun have begrænset effekt, med mindre der findes et støttende miljø. Selv om det er vigtigt at støtte individer ved at give dem information, ved at øge deres selvværd og ved at give dem hensigtsmæssige færdigheder, er der risiko for, at dette blot ender som en sminket udgave af ‘victim-blaming’. Individuelle empowermentstrategier må derfor virke parallelt med udvikling af sundhedspolitiske tiltag. Derfor kendetegnes en empowermentmodel for sundhedsfremme ikke kun af empowerment af individer, men også af de fællesskaber, individerne tilhører.
Det siger sig selv, at pres fra fællesskabet kan være mere effektivt til at frembringe politisk forandring i forhold til det generelle fysiske, socio-økonomiske og kulturelle miljø end fra individer, der arbejder på egen hånd. Et antal centrale kendetegn ved kollektiv empowerment er blevet identificeret: for eksempel en fællesskabsfølelse, dvs. en terapeutisk oplevelse af at høre sammen med andre medlemmer af samfundet, som samtidig direkte bidrager til en følelse af trivsel. Et engelsk sundhedspolitisk dokument (Department of Health 2002) oplister følgende karakteristika ved et sundt fællesskab/samfund:
• mangfoldighed og lokale særpræg værdsættes
• alle værdsættes ligeligt, uanset race, alder eller køn
• folk er ansvarlige borgere og støtter hinanden
• der er nem adgang til de daglige nødvendigheder, inklusive gode ansættelsesmuligheder, tilstrækkelige butikker og en høj kvalitet af offentlige ydelser
• det er et sted, folk kan lide at være – og hvor de kan deltage og gør det
• der er trygt og miljømæssigt sundt
• der er gode sunde boliger til rådighed
• der findes gode transportforbindelser
• der er gode muligheder for leg og fritidsaktiviteter.
Et sådant samfund vil per definition besidde det, der er blevet kaldt social kapital. Det er imidlertid uklart, hvordan en sådan utopisk tilstand kan opnås uden slagkraftig politisk handling – handling, som sandsynligvis vil blive modarbejdet af de rige og magtfulde grupper, der har fordel af status quo. Kollektiv empowerment er givetvis vigtigt – ligesom individuel empowerment er det. Imidlertid må der anlægges et mere sammenhængende perspektiv, og Figur 2 forsøger at identificere de væsentligste kendetegn ved en sådan sammenhængende empowermentmodel.
Figur 2. An empowerment model of health promotion. (I: Tones, K. and Green, J. (2004): Health Promotion: Planning and Strategies. Sage: London, s. 37.
Empowermentmodellens centrale dynamik er samspillet mellem undervisning/uddannelse og sundhedspolitik. Udviklingen og implementeringen af politike tiltag er den essentielle forberedelse til etableringen af et sundhedsfremmende miljø. Som vi bemærkede ovenfor, er der tale om en multiplikativ relation i formlen sundhedsfremme = sundhedspædagogik x sundhedspolitik. Undervisningens empowerment-funktion styrker ikke blot individets evner til sundhedsrelateret handling, men bidrager også i høj grad til etableringen af sund offentlig politik.
Sundhedspædagogik og individuel empowerment
Som tidligere fremhævet er individuel empowerment en tilstand, hvor individet har en relativt høj grad af egentlig magt – dvs. et ægte potentiale for at træffe beslutninger. Individuel empowerment er forbundet med en række overbevisninger om kausalitet og kontrol, som er sundhedsfremmende. Individuel empowerment er også forbundet med en relativ høj grad af realistisk baseret selvværd sammen med et repertoire af life skills, der bidrager til udøvelse af magt over individets liv og sundhed (Tones og Tilford 2001)
Figur 2 inkluderer en analyse af det essentielle bidrag fra undervisning til individuel handling. I modellen er der også inkluderet en uddannelsesfunktion (‘training’) for at demonstrere betydningen af til stadighed at bidrage med færdigheder til de professionelle, der arbejder inden for forskellige områder med relation til sundhed. Denne uddannelse omfatter skabelse af opmærksomhed i forhold forskellige samfundsorganisationer og – institutioners potentielle sundhedsfremmende roller. Desuden omfatter den opbygning af kompetencer til kommunikation med klienter og offentligheden. Endvidere styrker uddannelsen den viden og de kundskaber, som er nødvendige for at analysere effekter af politik i forhold til sundhed og for at kunne udføre hensigtsmæssige justeringer med henblik på størst mulig effektivitet.
Den traditionelle sundhedspædagogiks funktion har været at overtale eller påvirke individer til at optage bestemte adfærdsformer, der fører til forebyggelse af sygdom, og til at bruge medicinske ydelser hensigtsmæssigt. Til forskel fra denne traditionelle sundhedspædagogik har sundhedspædagogik inden for en radikal empowerment-tilgang fundamentalt anderledes målsætninger, der ikke primært drejer sig om overtalelse, men i stedet fokuserer på individernes egne beslutninger.
Individer, der har udviklet empowerment, er mere tilbøjelige til effektivt at bidrage til handlinger på samfundsniveau (hvor samfundet efterfølgende bidrager yderligere til deres empowerment). De er også mere tilbøjelige til at gøre brug af de forskellige sundhedstjenester på en assertiv og produktiv måde. Desuden er de mere tilbøjelige til at tage en livsstil til sig, som understøtter opnåelsen af målsætningerne i den medicinske model bedre. Den stærkeste begrundelse er her, at anvendelse af en empowermentmodel inden for sundhedsfremme ikke kun gør det sandsynligt, at der opnås positive resultater i forhold til sundhed vurderet ud fra et etisk synspunkt. Tilgangen vil også være mere effektiv med hensyn til at opnå vigtige resultater forbundet med forebyggelse og behandling af sygdom og funktionsnedsættelse.
Figur 2 viser hvordan undervisnings- og uddannelsesfunktionen kan bidrage til at styrke fællesskabets opmærksomhed
