im Hinblick auf die Förderung der Gesundheit (Machta et al. 2019; Esch et al. 2013). Der aktuelle Vergütungskontext macht wenig Hoffnung auf eine dafür ausreichend dotierte ärztliche EBM-Ziffer für diese Herangehensweise im Alltag.
Was aber, wenn, wie bei AMBIGOAL geplant, aufbauend auf die Forschung zu Patient Reported Outcome Measures digitale Lösungen, etwa computeradaptive Fragebogen auf einem Tablet vor der Konsultation oder im Wartezimmer eingesetzt werden? Wenn diese ersten Ergebnisse aus der Perspektive des Patienten dann so aufbereitet und visualisiert werden, dass darauf aufbauend eine fachkundige Person mit Anna Zimmer die Schlussfolgerungen im Hinblick auf die Erfüllung der eigenen Gesundheits- und Lebensziele bespricht (Hudon et al. 2011; Rosenzveig et al. 2014; Winn et al. 2015)? Was, wenn Anna Zimmer oder ihre Vertrauensperson wie im Open-Notes-Ansatz auch Zugang, Zugriff und Möglichkeit zur Änderung und Aktualisierung bekommen (Esch et al. 2016; Goldzweig 2017)?
Die zweite Forderung erkennt an, dass „die Gesundheit der Menschen von untrennbaren Beziehungen zu anderen Menschen mit unterschiedlichen Zielen, Traditionen und Werten abhängt.“ Es ist notwendig, aber nicht hinreichend, nur die Betroffenen an Entscheidungen über die eigene Gesundheit zu beteiligen. Vielmehr müssten die Wechselwirkung und Rückwirkung auf die Gemeinschaft mitberücksichtigt werden (Annis et al. 2016; Society of Teachers of Family Medicine 2015). In ganz besonderem Maße sind hier Angehörige in die Versorgung und Pflege insbesondere älterer Menschen im ländlichen Raum eingebunden. Was aber, wenn, wie bei Anna Zimmer, Angehörige weit entfernt wohnen? Wie können andere Menschen im Beziehungssystem, im Quartierssystem, im sozioökonomischen System einbezogen werden? Wer kann in einem multiprofessionellen Team solche Prozesse unterstützen, wer führt die erforderlichen Gespräche? Könnten diese Prozesse digital sinnvoll unterstützt werden? Was lässt sich von hochstrukturierten und digitalisiert ineinandergreifenden Wertschöpfungsketten, wie z.B. in der Automobilindustrie, lernen? Wie werden im System die notwendigen Anreize geschaffen, das größere Bild und den gesamten Kontext zu berücksichtigen?
Die dritte Forderung der Geneva Declaration ist Gesundheitsfürsorge über den gesamten Lebensweg mit dem Ziel, die Krankheitslast in der Bevölkerung zu senken. Hier besteht weniger ein Wissensproblem als ein Umsetzungsproblem. Auf der individuellen Ebene bieten heute schon Krankenkassen wie auch zahlreiche Betriebe umfassende und zum Teil sorgfältig abgestimmte Programme zur Gesundheitsförderung an, aber die Inanspruchnahme ist noch immer überschaubar. Welche Rolle können hier kombiniert digitale-analoge Lösungen spielen? Wie lassen sich auch ältere Menschen in die Gesundheitsförderung einbinden? Welche Ausbildung benötigen die darin tätigen nicht-ärztlichen Fachpersonen? Gerade die horizontale kommunale Integration aus dem Gesundheitssektor hinaus eröffnet Chancen auf Umsetzung in den Lebenswelten.
Wie aber wird die konkrete Quervernetzung mit anderen gesundheitsrelevanten Bereichen der Gesellschaft wie Bildung, Sozialfürsorge, Beschäftigung, Wohnen, Transport, Justiz, Finanzen und ökologischem Management verwirklicht? Dies ist eine weitere Forderung der Geneva Declaration. Eine kleine Gemeinde, Michelfeld im Landkreis Schwäbisch-Hall, hat dies aus eigenen Ressourcen im Rahmen eines familienpolitischen Gesamtkonzepts für ihre Kinder seit 2009 mit überragendem Erfolg nachhaltig umgesetzt. Von verbesserter Bewegungskompetenz über geringere Fördernotwendigkeit beim Schuleintritt bis zu den Fähigkeitstests in der dritten Klasse verbesserten sich Schlüsselkennziffern. Unser Versuch, das neue „Normal“ aus Michelfeld auf eine gut achtmal größere Kommune ohne Einbindung des Gesundheitswesens zu skalieren, verlief im Sand.
Diese Arbeiten mündeten darin, die primärärztliche Versorgung aus der Systemtheorie heraus als für reine Gesundheitsförderung nicht zwingend notwendigen (Michelfeld, Kinder), aber – sobald auch Behandlungsoptionen dazukommen – unverzichtbar wichtigen Netzwerkknoten im sozialen System einer Kommune zu verstehen. Daraus resultiert als Teilprojekt des AMBIGOAL-Vorhabens, explizit die horizontale Vernetzung in die zivilgesellschaftlichen Ressourcen voranzubringen und von bestehenden erfolgreichen oder partiell erfolgreichen Projekten gerade zur Gesundheitsförderung oder Pflege in Kommunen zu lernen. Wer sind dann im multiprofessionellen Team die dafür tatsächlich handelnden Personen? Welche Befähigung brauchen sie für den qualifizierten, sektorenübergreifenden Austausch, welchen Mehrwert müssen welche gesellschaftlichen Sektoren erwarten dürfen, welche Prozesse müssen abgebildet und eingebettet werden, damit es nicht nur beim Austausch über die Idee bleibt (Davies 2008; van Vught et al. 2014; Esch et al. 2011)? Das werden wir in geförderten Modellprojekten für eine sektorenübergreifende Integration am Beispiel etwa von Kindern im Vorschulalter mit drohender Entwicklungsverzögerung in einer Gemeinde bei Heidelberg untersuchen oder am Beispiel einer verbesserten Integration von ambulanter Pflege in die primärärztliche Versorgung im Landkreis Konstanz, u.a. unter Nutzung digitaler Unterstützungsmaßnahmen.
Die letzte Forderung der Geneva Declaration zielt auf eine bessere vertikale Integration im Gesundheitswesen von Primärversorgern und Spezialisten. Aus Sicht von Anna Zimmer wäre es überaus wünschenswert, wenn ihr zukünftiges primärärztliches Versorgungszentrum die notwendigen Konsultationen mit Spezialisten telemedizinisch durchführen könnte. Sie hat gar nicht den Anspruch, dass ein Arzt den Ultraschallkopf führt. Viel wichtiger wäre ihr, dass eine fachkundige Person an einem Ort erklärt, was zu tun ist und die verschiedenen Informationen zusammenfügt. Ihr Alltag heute ist, mit Überweisung selbst einen Termin beim Kardiologen und beim Neurologen zu organisieren, wegen des unzureichenden öffentlichen Nahverkehrs – die nächste Bushaltestelle ist viel weiter entfernt, als ihre Beine ohne längeres Verschnaufen tragen – möglicherweise selbst ins Auto zu steigen oder sich von der Nachbarin fahren zu lassen. Wie oft schon hat sie ihre Krankengeschichte wiederholt und dabei manches vergessen zu berichten.
Dies wäre gleichwohl bei vernünftigem Redesign der Prozesse und Neuverteilung der Kompetenzen leistbar. Längst führen in anderen Ländern qualifizierte nicht-ärztliche Fachpersonen die Ultraschall-Untersuchungen durch, durchaus auch Echokardiografien. In Kombination mit neuen Ausbildungsinitiativen für nicht-ärztliche Fachkräfte, erweiterter Delegation von Leistungen, und konsequenter Nutzung digitaler Datenaustauschformate könnte ein bedeutsamer Anteil der Versorgung unmittelbar im primärärztlichen AMBIGOAL-Team verbleiben und müsste nur bei Bedarf eine fachärztliche persönliche Konsultation erfolgen.
Mehr noch, bei entsprechender Qualifikation des nicht-ärztlichen medizinischen Fachpersonals ist häufig nicht einmal das unmittelbare Mitwirken des Primärarztes im AMBIGOAL-Team erforderlich. Auf Seite der Spezialisten könnte eine solche differenzierte Arbeitsteilung aus der langjährigen Routinebetreuung Ressourcen freisetzen, die den Patienten mit akutem intensivem persönlichen Behandlungs- und Beratungsbedarf zugutekommen. Wie dies praktisch abgebildet wird, welche Prozesse und welche Kompetenzen auf beiden Seiten für die Umsetzung in realen Vergütungsstrukturen erforderlich sind, ist ein weiteres Teilprojekt in AMBIGOAL.
Auch den Autoren der Geneva Declaration war die Gefahr bewusst, beim allgemein Wünschenswerten zu bleiben. Sie benannten daher zehn konkrete Handlungsfelder:
1. Bewusstsein: AMBIGOAL sieht ein Arbeitspaket vor, das früh und gezielt Gesundheitskommunikation als Aufgabe wahrnimmt. Wie wird eine Erwartungshaltung gefördert, in welcher die Hilfesuchenden eine personenzentrierte und menschenzentrierte, aber nicht zwingend arztzentrierte Versorgung erfahren, wie wird die Evidenz integriert? Wie werden Hilfesuchende darin unterstützt, sich an diesem Prozess selbst aktiv zu beteiligen? Welche Chance bieten hier alternsgerechte digitale Lösungen?
2. Bildung eines Bündnisses: Wie integrieren in der Zukunft nicht-ärztliche Fachpersonen und Ärzte ihr Zusammenwirken zu einer gesamtheitlichen Entscheidungsfindung? Können digitale Lösungen dies erleichtern? Wer ist in einem solchen Bündnis die Bezugsperson zum Patienten? Ist dies notwendigerweise immer der Arzt?
3. Intersektorale und interdisziplinäre Zusammenarbeit: Ein Teilprojekt aus AMBIGOAL beinhaltet die Integration zivilgesellschaftlicher Ressourcen in die zukünftigen Behandlungsprozesse. Dies geschieht
