Erkrankung“ kann folglich als „pathologischer Infektionsprozess“ definiert werden, „der übertragbar ist und bei dem ein kariogener Biofilm die Demineralisierung der Hartgewebe des Zahnes bewirkt, wenn im oralen Milieu mehr pathologische Bedingungen als Schutzfaktoren vorhanden sind.“8 Unter Schutzfaktoren sind Bedingungen zu verstehen, die ein „remineralisierendes“ orales Milieu fördern, das für die Anlagerung von Molekülen günstiger ist als für deren Ablösung (Demineralisierung). Diese Faktoren können wie in Abbildung 10 schematisch dargestellt9 werden. Wenn überwiegend pathologische Bedingungen vorliegen, werden bestimmte Zahnflächen (auf denen der kariogene Biofilm ungestört gedeihen kann) für Demineralisierung empfänglicher als für Remineralisierung. Es sei angemerkt, dass Karies heutzutage auch als „Verhaltenspathologie mit bakterieller Beteiligung“ verstanden wird und im Verhalten des Wirtes die erste Ursache für die Schaffung eines idealen Umfelds für die Etablierung des kariogenen Biofilms gesehen wird. Die Übertragung kariogener Bakterienstämme (normalerweise durch Eltern oder andere Kinder) hat in den ersten Lebensmonaten/-jahren der Patienten die größte Bedeutung: In der Tat sollte Kariesprävention das Hauptziel haben, eine solche Übertragung im Kontext der durch die elterliche Erziehung erworbenen Verhaltens- und Ernährungsgewohnheiten zu vermeiden, unwahrscheinlich zu machen oder so weit wie möglich hinauszuzögern. Wie bei vielen Krankheiten bedeutet das bloße Bestehen von (in diesem Fall pathologischen) Risikofaktoren nicht notwendigerweise, dass die Krankheit besteht und aktiv ist. Man kann erst davon ausgehen, dass eine kariöse Erkrankung besteht, wenn kavitierte und nicht kavitierte „aktive“ Läsionen angetroffen werden. Wenn 3 Jahre seit der letzten Maßnahme an den Folgen der Karies (z. B. eine oder mehrere Restaurationen oder eine gezielte Remineralisierung an einem aktiven White Spot) vergangen sind, kann der Patient als von der Krankheit geheilt betrachtet werden. Abschließend sei darauf hingewiesen, dass einige Folgen von Karies noch lange nach der Genesung, obwohl die Erkrankung nicht mehr besteht, angetroffen werden können (man denke an eine Obliteration der Pulpa oder eine lange nach der Durchführung der Restauration entdeckte oder aufgetretene Pulpitis). Es wurden auch sogenannte „vorgelagerte Determinanten“ beschrieben, die zwar nicht direkt mit dem oralen Milieu zusammenhängen, aber nachweislich in Korrelation mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für den Eintritt der kariösen Krankheit stehen: Ein niedriger sozioökonomischer Status, ein geringes kulturelles Niveau, schwächende Krankheiten oder Erkrankungen mit Auswirkungen auf den oralen Bereich, die Notwendigkeit, bestimmte Medikamente einzunehmen, oder die Schwierigkeit, einen Behandlungsort zu erreichen, können eine entscheidende Rolle spielen.10
Abb. 6 Brown Spot an der mesialen Wand eines Prämolaren. Der ursprüngliche WS hat Pigmente von Bakterien und Lebensmitteln eingelagert und ist im Laufe der Zeit braun geworden. Dieses Phänomen ist oft, aber nicht immer, auf eine gewisse Tendenz zur Remineralisierung zurückzuführen.
Abb. 7 Wenn ein kariogener Biofilm vorhanden ist, schreitet die Demineralisierung fort, bis die Schmelzstruktur kollabiert und eine Infektion des Dentins verursacht wird. Man beachte die braunen Bereiche auf dem Schmelz des Zahnes 44, obwohl diese Fläche mehr zur Demineralisierung neigt.
Abb. 8 Obliteration des distalen Pulpenhorns an Zahn 46 infolge der Progression der bereits bestehenden kariösen Läsion.
Abb. 9 Zahnlücke in regio 16; der Zahn war aufgrund der Folgen der kariösen Erkrankung extrahiert worden.
Abb. 10 Im „Bilanz-Modell“ für Karies sind die Schutzfaktoren, die pathologischen Faktoren sowie die Krankheitsindikatoren angegeben. Die vorgelagerten Determinanten spielen eine wichtige Rolle bei der Veranlagung für die Erkrankung (Featherstone 1999, modifiziert).9
Dynamik und Aktivität einer Läsion
Schematisch kann die Dynamik einer kariösen Läsion am Zahn wie folgt zusammengefasst werden:11,12
1. Die säurebildende bakterielle Plaque fermentiert die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate, wodurch Säuren produziert werden (Milchsäure, Ameisensäure, Essigsäure, Propionsäure) (Abb. 11).
2. Die Säuren diffundieren in das freiliegende Zahngewebe und lösen die Mineralkristalle, aus denen das Gewebe besteht, teilweise auf (Carbonat-Hydroxylapatit).
3. Die Ablösung von Mineralsalzen von den Zahnoberflächen führt zunächst zu einer Aufrauhung, zur Demineralisierung unter der Oberfläche und ggf. zur Kavitation (Abb. 12).
4. Kalzium, Phosphate und Fluoride können den Demineralisierungsprozess reversibel machen, indem sie in das Innere der Zahngewebe diffundieren und eine neue mineralisierte Schicht auf den verbleibenden Kristallen in den nicht kavitierten Läsionen ablagern (Remineralisierung) (Abb. 13).
5. Wenn Fluorid vorhanden ist, wird die neue Oberfläche wesentlich resistenter gegen Säureangriffe.
6. Dieser Prozess der Demineralisierung – Remineralisierung findet viele Male am Tag statt und kann Folgendes bewirken: Kavitation, Reparatur, Erhalt des Status quo.
7. Wenn die Demineralisierungsprozesse überwiegen, kommt es zur Ausweitung der Infektion mit fortschreitendem Verlust von Zahngewebe, Pulpitis und Zahnverlust (Abb. 14, 15).
Für nicht kavitierte kariöse Initialläsionen legt das International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II), das den Prozess der visuellen Diagnose von gereinigten Zahnoberflächen regelt, zwei unterschiedliche Klassen fest:
ICDAS 1: Wenn nach längerer Lufttrocknung (5 Sekunden) auf der Schmelzoberfläche eine erste kleine, durch die Demineralisierung bedingte Veränderung sichtbar ist.
ICDAS 2: Wenn die visuelle Veränderung sowohl auf trockener als auch auf feuchter Oberfläche klar erkennbar ist (Abb. 5).
Es bleibt den Leserinnen und Lesern überlassen, sich zusätzlich über die restlichen Kategorien, die sich sowohl auf die gesunde Oberfläche (ICDAS 0) als auch auf kavitierte Läsionen (ICDAS 3–6) beziehen, zu informieren.13
Abb. 11 Umfangreiche Ablagerungen bakterieller Plaque, die potenziell Karies und/oder eine parodontale Erkrankung verursachen können.
Abb. 12 White Spot (WS) im zervikalen Bereich mit einem ersten Anzeichen einer Kavitation (Aufnahme mit Polarisationsfilter).
Abb. 13 WS mit partiell remineralisierten Bereichen der Oberfläche: Wenn man mit einem Instrument über die remineralisierte Oberfläche fährt, fühlt sie sich nicht anders an,
