que en algunos casos una visita puede bastar para solucionar un problema serio (véase el capítulo 3), en ocasiones lo indicado es seguir un tratamiento. La palabra indicado debería estar entrecomillada, porque es un préstamo del vocabulario médico: la medicina prescribe, pero la psicología no. En nuestro ámbito, de hecho, el paciente no solo debe cooperar (como en medicina) sino que también debe participar. En algunos casos, incluso, el niño paciente sabe muy bien lo que necesita y el profesional debe dejarse guiar.
Sin embargo, cuando el niño no sabe cómo pueden ayudarlo, o cuando debe explicarse a los padres por qué elegimos un método y no otro, el psiquiatra infantil o el psicólogo pueden dar su opinión y decir cuáles son sus criterios.
Si trabajan en un centro, deben explicar no solo lo que hacen sino también quiénes son. De hecho, la mayor parte de los centros practican psicoterapia, pero el lugar de esta difiere según la ideología del equipo. Entre estas ideologías, se encuentra el psicoanálisis, pero también la psicología del comportamiento, la terapia familiar, la psiquiatría biológica, etc. Estos centros deben dar servicio a la población y no seleccionar los casos. Sin embargo, el modo en que el médico concibe la causa y el mecanismo de los problemas psicológicos y escolares influye en la elección del tratamiento que ofrece. Por ello, creo que es honesto que el médico diga qué tipo de ideología sigue, lo cual no siempre es así en realidad.
Sin embargo, los padres, cuando se les explica el tratamiento, suelen estar de acuerdo. En los casos poco habituales en los que no hay acuerdo, siempre se puede encontrar una solución.
♦ Criterios subjetivos
El principal criterio subjetivo es el deseo del niño por seguir tal o tal tipo de cura. Este criterio es tan fundamental que puede bastar para justificar orientarlo primero hacia una psicoterapia en lugar de una reeducación.
Arturo sufre de dislexia-disortografía grave (dificultades específicas en lectura y escritura) que puede tratarse mediante reeducación ortofónica pero también con la ayuda de una psicoterapia, completada o no con una reeducación (véase el capítulo siguiente). El padre perdió a su madre cuando tenía 6 años, y fue criado por su hermana; después, a los 9 años, se fue con su padre, el cual lo dejó «a su propia suerte». Con 14 años, cuando trabajaba con su abuelo herrero, después de haber desobedecido a su padre, tuvo un grave accidente de motocicleta del que todavía no se ha recuperado (fractura mal consolidada).
La madre de Arturo es muy ansiosa. Arturo dice que tiene problemas con el maestro; no quiere reeducación pero desea hablar. Su madre rechaza todo lo que no sea reeducación, pero Arturo insiste tanto que consigue que lo lleven a mi consulta varias veces. Me cuenta sueños sobre la escuela angustiantes. Me dice: «Papá grita, no lo quiero, quiere que lo haga todo como él». Después: «El maestro está menos burlón que antes. Seguro que se ha dado cuenta de que trabajamos mejor cuando grita menos». Al cabo de algunas sesiones, declara: «Ahora que ya lo he dicho todo, puedo hacer la reeducación».
En este caso, el deseo del niño ha prevalecido no solo por encima del de los padres (lo cual es poco habitual) sino también sobre el sentido común y objetivo que dice que se «rehabilitan» los tipos de trastornos llamados «instrumentales» en oposición a los de tipo afectivo, es decir, un trastorno relacionado con el aprendizaje más que con la relación educativa.
El criterio subjetivo también puede ser simplemente temporal: el niño no está listo por ahora, pero podrá estarlo más adelante.
♦ Criterios objetivos
Los criterios objetivos están formados por diferentes parámetros:
• La edad. Puede parecer que los tratamientos se dirigen a niños que hablan, lo cual no es del todo cierto, porque pueden realizarse terapias madre-hijo basadas no solo en las palabras de la madre sino también en los gestos del bebé que «responde» a las actitudes maternas. Es impresionante ver la expresividad del bebé cuando el analista habla con él o con su madre. Françoise Dolto ha demostrado que una intervención del analista puede ser excelente en muchas dificultades de los bebés. Así, los cólicos de los tres primeros meses, la anorexia (falta de apetito), insomnios precoces, lloros continuos… son síntomas para los cuales resulta adecuado consultar a un psicoanalista especializado en trabajar con los más pequeños después de eliminar las posibles causas orgánicas; a menudo, pocas sesiones bastan.
La psicoterapia y la reeducación pueden realizarse a todas las edades, solo cambia el instrumento de la terapia: en los niños muy pequeños se da más importancia al juego, pero en los que están ya en edad escolar se recurre al dibujo, a la plastilina o a las marionetas. Sea cual sea el instrumento utilizado, lo básico es lo que el niño puede llegar a decir. Incluso si, a través del dibujo, el especialista ve más de lo que le cuenta el niño, la regla es no interpretar bruscamente para no atormentar inútilmente al joven paciente con un problema del que no es consciente. Ello es válido para todos los tipos de tratamiento.
Armando, visitado a la edad de 16 años, recuerda literalmente cómo le traumatizó la interpretación de un psiquiatra, amigo de su padre médico. Cuando tenía 6 años, este le pidió que dibujara a su familia. Armando «olvidó» dibujar los brazos de sus padres, y el psiquiatra declaró que «no cogían a su hijo en brazos y que este carecía de afecto». Era cierto, pero dicho así el comentario no hizo más que humillar a Armando, que se sintió traicionado porque el psiquiatra había desvelado su sufrimiento sin que él lo hubiera pedido.
• Las muestras del comportamiento. Ensimismamiento, agresividad, nerviosismo, timidez… traducen una posible dificultad en el campo afectivo. El profesional quizás detecte los síntomas de una neurosis, una psicosis o una depresión en el niño o, como sucede con muchos síntomas, concluirá que estos solo indican un problema de relación que siempre implica a los demás, y los enfados son un buen ejemplo. Las fugas en adolescentes tampoco indican necesariamente una patología intrínseca.
• Las dolencias de origen psicosomático. Resultaría demasiado extenso hablar aquí de qué es psicosomático y qué no; de hecho, para calificar con rigor un trastorno psicosomático, deberíamos «probar» que un problema psíquico ha causado una lesión orgánica. Cabe decir que, mientras todavía no se habían descubierto las verdaderas causas orgánicas de ciertas enfermedades, la tendencia era encontrarles un origen psíquico, sobre todo si tenían repercusión sobre el carácter.[6] El modelo demostrado de una afección psicosomática es el del enanismo psicosocial: se trata de niños de poca estatura que empiezan a crecer en cuanto se les retira del entorno familiar y que dejan de crecer cuando regresan al mismo; la prueba se obtuvo con la dosificación nocturna de la hormona de crecimiento, pero este tipo de prueba es excepcional. La mayoría de los pediatras, sin embargo, han observado que ciertos niños reaccionan ante la ansiedad de la madre mediante cólicos cuando su sistema nervioso vegetativo no está maduro, es decir, antes de los tres meses, después de los cuales desaparecen. Algunas infecciones, como las rinofaringitis o las otitis reiteradas, parecen sensibles al estado afectivo del niño y de su entorno, ya que desaparecen cuando este cambia. Pero debemos ser prudentes en cuanto a su interpretación, ya que, aunque la correlación sea cierta, el modo de expresión del trastorno psíquico a través del cuerpo demuestra que todavía no puede expresarse verbalmente (o no puede «ser mentalizado», según la expresión). Por consiguiente, prefiero hablar de signos de alerta que utilizan la vía corporal.
Martín, de 5 años, sufre fuertes dolores de cabeza y vómitos por los que ha tenido que ser hospitalizado, sin que las pruebas revelen nada orgánico. El pediatra me lo envía porque «en él, no consigue distinguir lo psíquico de lo orgánico». Estas molestias se producen desde hace varios años sin que pueda establecerse un vínculo evidente con hechos concretos.
