daher zur Wahrung der Sicherheit durchgängiger Beaufsichtigungsbedarf➤ kann sich ankleiden, verwechselt jedoch ständig die Kleidungsstücke und hält die richtige Reihenfolge nicht ein, aufgrund der erheblichen Antriebsarmut wird die Verrichtung zudem immer wieder unterbrochen, daher durchgängiger Beaufsichtigungsbedarf in Form von Durchführungs- und Erledigungskontrollen
unselbständig (u)
Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Motivation, Anleitung und ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen.
Vollständige Übernahme zur Beschreibung der Unselbständigkeit:
Die Pflegeperson führt die Verrichtungen fast komplett bzw. vollständig für den Pflegebedürftigen aus
| Relevante Art undIntensität: | ➤ der Pflegebedürftige ist kognitiv und/oder körperlich kaum noch bzw. nicht mehr in der Lage, sich an den Verrichtungen zu beteiligen |
| Formulierungsbeispiele: | ➤ kann aufgrund der erheblichen Immobilität nicht mehr gehen, die Fortbewegung erfolgt komplett im Rollstuhl durch die Pflegeperson➤ kann sich aufgrund der fortgeschrittenen Demenz in Verbindung mit der bestehenden Immobilität, nicht mehr an den Waschungen beteiligen, daher vÜ durch die Pflegeperson➤ ist aufgrund der erheblichen Einschränkungen der manuellen Fähigkeiten nicht mehr in der Lage, sein Essen zu zerkleinern und Getränke einzuschenken, daher vÜ durch die Pflegeperson |
Bitte beachten Sie, dass die einzelnen Unterverrichtungen der Module hinsichtlich der 4-stufigen Bewertung auch noch themenspezifisch konkretisiert bzw. mit Legende hinterlegt sind, d. h.
| – bei der Darlegung der Fähigkeiten und Einschränkungen der jeweiligen Verrichtungen hilft Ihnen zum einen diese übergeordnete Bewertungslegende, zum anderen ist die spezifizierte Legende, die den einzelnen Unterverrichtungen zugeordnet ist, ebenfalls immer hinzu zu ziehen (siehe Kapitel 4 bis 10)– werden in den spezifizierten Bewertungslegenden der Unterverrichtungen der Module nicht alle Hilfebedarfe und damit Einschränkungen der Selbständigkeit abgebildet, beziehen Sie sich in Ihrer Formulierung auf die übergeordnete Bewertungslegende– Vermeiden Sie unbedingt die drei Kardinalfehler, die zu Fehleinschätzungen führen können! Ergreifen Sie im Sinne eines wirksamen Risikomanagements konsequent und systematisch Vorbeugungsmaßnahmen zur Sicherung angemessener Pflegegrade! (siehe Kapitel 11) |
3 Die Pflegebegründenden Diagnosen
Kommt Ihnen das bekannt vor?
Sie betreuen eine Kundin, bei der Folgendes diagnostiziert wurde:
Hypertonie, Diabetes mellitus – insulinpflichtig, Apoplex rechts mit leichter Hemiparese links, Dekubitus III. Grades, ausgeprägte Demenz, Herzinsuffizienz, Ulcus Cruris, Harn- und Stuhlinkontinenz.
Diese Diagnosen teilen Sie auch dem Gutachter bei der Begutachtung mit. Als Sie das Gutachten vor sich liegen haben, wundern Sie sich, dass sich die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten nicht entsprechend der realen Situation der Kundin abbilden und diese als wesentlich selbständiger eingeschätzt wurde, als sie tatsächlich ist. Woran könnte das liegen?
3.1 Ermittlung der pflegebegründenden Diagnosen durch die Begutachtungsinstanz
Aus den Begutachtungs-Richtlinien
Eine oder zwei Diagnosen, die im Wesentlichen die Pflegebedürftigkeit begründen sind anzugeben und nach ICD 10 zu verschlüsseln. Weitere Diagnosen sollten in der Reihenfolge ihrer Wertigkeit bezüglich des personellen Unterstützungsbedarfs angegeben werden.
Es sollten auch Diagnosen angegeben werden, die keinen personellen Unterstützungsbedarf im Bereich der Pflege und Betreuung begründen, jedoch bei eventuellen Therapie- oder Rehabilitationsleistungen von Bedeutung sind.
Im Gutachten stellt sich dies wie folgt dar:
| Pflegebegründende Diagnosen: | |
| Diagnose: | ICD 10: |
| Diagnose: | ICD 10: |
| Weitere Diagnosen: | |
3.2 Häufige Fehlerquellen
Darauf sollten Sie achten …
Überlassen Sie die Einschätzung der pflegebegründenden Diagnose nicht dem Zufall!
Der Gutachter nimmt in seinem Gutachten ein oder zwei Diagnosen auf, die im Wesentlichen die Pflegebedürftigkeit begründen. Weitere Diagnosen werden in der Reihenfolge der Wertigkeit bezüglich des Pflegebedarfs angegeben.
Die pflegebegründende Diagnose ist ursächlich für den Pflegebedarf. Mit einer systematischen Identifikation und Darlegung in der Pflege- und Betreuungsdokumentation vermeiden Sie entsprechend Fehleinschätzungen, die sich im Folgenden auf die gesamte Beurteilung auswirken könnten!
3.3 Praxistipps und Formulierungshilfen
Vermeiden Sie Missverständnisse
➤ Damit es in Begutachtungen nicht zu Fehleinschätzungen kommt, identifizieren und benennen Sie die zwei hauptpflegebegründenden Diagnosen konkret!
Denn: wenn bei einem Pflegebedürftigen z. B. auch eine Niereninsuffizienz oder ein Diabetes mellitus diagnostiziert wurde, ist dies nicht unbedingt pflegebegründend, da es durch diese Diagnosen nicht zwangsläufig zu einer Beeinträchtigung der Selbständigkeit kommen muss!
➤ Im Idealfall kennzeichnen Sie die zwei hauptpflegebegründenden Diagnosen bereits übergeordnet in Ihrer Pflege- und Betreuungsdokumentation
➤ Die Faktoren, mit denen Sie die den Hilfebedarf bzw. die Beeinträchtigungen der Fähigkeiten entsprechend begründen, sollten sich dann wieder eindeutig unter den einzelnen Punkten Ihrer Informationssammlung gemäß Ihrem gewählten Pflegemodell bzw. SIS wiederspiegeln.
➤ Achten Sie auf eine differenzierte Diagnosestellung durch den Arzt. Beispielsweise ist häufig nur die Diagnose Apoplex rechts mit Hemiplegie links oder umgekehrt zu finden, wenn ein Kunde einen Schlaganfall erlitten hat. Aber was resultiert alles daraus? Die Beeinträchtigung der Fähigkeiten bzw. der daraus resultierende Pflegeaufwand gestaltet sich sehr unterschiedlich, wenn als Folgeerscheinung ein Neglect, eine Aphasie und/oder eine Hemianopsie usw. auftreten. Um sicherzustellen, dass Sie erfolgreich argumentieren und begründen können, sollte dies entsprechend differenziert in der ärztlichen Diagnose dokumentiert sein.
➤ Schulen
