zu falsch positiven Befunden und unnötigen Operationen mit körperlichen sowie hormonellen und psychischen Folgestörungen (Wegwarth et al 2018). Bei rund einem Drittel der Verdachtsfälle sollen wegen des durch Ultraschalluntersuchungen ausgelösten Fehlalarms unnötig die Eierstöcke entfernt worden sein.
Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)
Erkrankungsrisiken für Gebärmutterhalskrebs (X = fraglich erhöht, XX = doppelt so hoch, XXX = mehr als doppelt so hoch, XXXX = sehr hohes Risiko)
| • | Chronischer Infekt mit humanen Papillomviren (HPV): | XXXX |
| • | Früher Beginn sexueller Aktivität: | XXX |
| • | Häufig wechselnde Sexualpartner: | XXXX |
| • | Mangelhafte Genital- und Sexualhygiene des Partners: | XXX |
| • | Rauchen: | XX |
| • | Geschwächtes Immunsystem: | XX |
| • | Sexuell übertragbare Krankheiten (z. B. HIV-, Herpes-Simplex- oder Chlamydien-Infektion der Genitalschleimhaut): | X |
| • | Längerfristige Empfängnisverhütung mit der „Pille“: | X? |
| • | Niedriger sozioökonomischer Status: | X |
| • | Bewegungsarmut | X |
Übergewicht zählt nicht zu den Erkrankungsrisiken, gilt allerdings als prognostisch ungünstig. Der mögliche Grund hierfür ist, dass adipöse Frauen – wahrscheinlich aus Scham – seltener bzw. später die Krebsvorsorge-Früherkennungs-Untersuchungen nutzen und der Krebs daher zu spät behandelt wird (Clark et al 2017). Zur schlechten Prognose trägt auch das höhere Operationsrisiko bei starkem Übergewicht bei (Clark et al 2017, Modesitt et al 2005).
Kommentar und Empfehlungen: Bessere Sexualhygiene (vor allem beim männlichen Geschlechtspartner), reduzierte Partnerwechsel, Vorsorge-Früherkennungs-Untersuchungen, vor allem aber die Impfung gegen HPV zählen zu den wichtigsten Maßnahmen zur Krebsvermeidung. Der HPV-Impfstoff schützt vor sieben HPV-Typen, die zusammen für etwa 90 % aller Erkrankungen verantwortlich sind. Die Impfung muss allerdings vor dem ersten Kontakt mit HP-Viren erfolgen.
Der männliche Geschlechtspartner ist Hauptüberträger der Papilloma-Viren, weshalb Impfungen bei Männern einen großen Einfluss auf die Erkrankungsrate der Frauen haben. Die Männer selber profitieren ebenfalls von der HPV-Impfung, da diese auch vor Krebs am Penis, am After und im Mund-Rachen-Raum schützt. Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut empfiehlt die HPV-Impfung daher seit 2018 auch für Jungen. Für beide Geschlechter gilt: Die Impfung sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgen – also zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr. Die Kosten werden von den Krankenkassen übernommen.
Kommentar zur Relevanz der Krebsvorsorge-Früherkennung: Frauen zwischen dem 20. und 34. Lebensjahr haben einmal im Jahr Anspruch auf einen PAP-Test. Frauen ab dem 35. Lebensjahr haben alle drei Jahre Anspruch auf ein kombiniertes Screening aus PAP- und HPV-Test.
Während die PAP-Krebsvorsorgeuntersuchung die Entwicklung invasiver Karzinome verhindert, schützt die HPV-Impfung bereits vor der Infektion – und auch vor der Entstehung von Krebsvorstufen.
Werden die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zur HPV-Impfung bei allen Mädchen und Jungen konsequent befolgt, so besteht die Chance, dass diese – ehemals häufigste – Krebserkrankung zukünftig zur Seltenheit wird. In Australien glaubt man, im Falle einer funktionierenden Primärprävention beim Gebärmutterhalskrebs sowie einer Impfrate von über 80 %, klassische gynäkologische Untersuchungen zur Früherkennung mittelfristig ganz einstellen zu können. Die WHO glaubt, der Gebärmutterhalskrebs könnte mittels einer Durchimpfungsrate von mehr als 90 %, in Kombination mit Screening, langfristig völlig ausrottet werden.
Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom)
Erkrankungsrisiken für Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom), nach Delbrück 2017 (XXX = hohes Risiko, XX = mittleres Risiko, X = vermutetes Risiko)
| • | Starkes Übergewicht: | XXX |
| • | Alleinige Östrogentherapie: | XXX |
| • | Kinderlosigkeit: | X |
| • | Frühe erste Regelblutung (Menarche): | XX |
| • | Letzte Regelblutung (Menopause nach dem 55. Lebensjahr): | XX |
| • | Positive Familienanamnese: | X |
| • | Lynch-Syndrom Typ 2 (HNPCC): | XXX |
| • | Cowden-Syndrom: | XXX |
| • | Bluthochdruck (Hypertonie): | X |
| • | Typ-2-Diabetes: | XX |
| • | Polyzystische Eierstöcke: | XX |
| • | Vorangegangene Strahlenbehandlung im Becken: | XX |
| • | Bewegungsmangel: | XX |
| • | Tamoxifen-Therapie: | XX |
| • | künstliche Befruchtung (in vitro Fertilisation)? | X |
Zusammenhänge mit starkem Übergewicht sind eindeutig. Laut Untersuchungen der Epidemiologen des Deutschen Krebsforschungszentrums waren mehr als ein Drittel aller Gebärmutterkrebspatientinnen zehn Jahre vor ihrer Krebsdiagnose übergewichtig. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit korreliert mit der Höhe des Übergewichts. Übergewichtige und adipöse Frauen haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, bei schwer adipösen Frauen (BMI > 40) ist es sogar auf das Sechsfache erhöht. Die Häufigkeit korreliert jedoch nur mit der des Typ-I Karzinoms (endometroides Karzinom), was sich mechanistisch gut mit östrogenabhängigen Karzinogenese erklären lässt (Dedes und Fink 2015, Behrens 2018, Buskaran et al 2014, Setiawan et al 2013). Frauen, die bereits in jungen Jahren adipös waren, erkranken durchschnittlich zehn Jahre früher als normalgewichtige Frauen (Lu et al 2011).
Hinsichtlich des Wirkmechanismus diskutiert man mehrere Hypothesen. So nimmt man u. a. an, dass es im Falle einer Adipositas zu einem relativen Östrogenüberschuss im Vergleich zu Progesteron und einer Überstimulation der Schleimhautzellen kommt. Nach den Wechseljahren erkranken übergewichtige Frauen häufiger, weil ihre Eierstöcke kein „schützendes“ Progesteron mehr bilden, während das Fettgewebe mehr Östrogen produziert.
Eine weitere Hypothese bezieht sich – ähnlich wie beim Darmkrebs – auf die häufig mit Übergewicht assoziierte Hyperinsulinämie, die das Zellwachstum stimuliert.
Fettsucht führt zu einem chronischen Entzündungszustand, bei dem Wachstumsfaktoren freigesetzt werden, die das Zellwachstum anregen.
Beobachtungen sprechen dafür, dass starkes Übergewicht in der Jugend mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko für endometrioide Karzinome einhergeht (Nevadunsky NS et al 2014). Es kommt früher zur ersten Regelblutung, weshalb sich die Gesamtzahl der Zyklen und die Östrogenexposition erhöht.
Kommentar und Empfehlungen: Eine intensive Aufklärung über die Krebsgefährdung bei Übergewicht ist notwendig. Versagen die klassischen Methoden zur Gewichtsabnahme, dann sollte man im Falle von starkem Übergewicht auch eine bariatrische Operation in Erwägung ziehen (Anreden et al 2017).
Kombinationspräparate sollen die Schleimhaut der Gebärmutter schützen, denn es hat sich herausgestellt, dass eine ausschließliche Östrogen- Behandlung Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut auslöst. Gestagene können vor solchen Wucherungen schützen.
Mit Tamoxifen behandelte Brustkrebspatienten sollten über ihr erhöhtes Krebsrisiko aufgeklärt werden.
Kommentar zur Relevanz der Krebsvorsorge-Früherkennung: Für Gebärmutterkrebs gibt es keine speziellen „gesetzlichen Krebsvorsorge-Früherkennungs-Untersuchungen“. Der Abstrich bei der üblichen gynäkologischen Krebsvorsorge-Untersuchung hat keine Aussagekraft. Vielen Frauen ist auch nicht klar, dass eine Ultraschall-Untersuchung (Vaginalsonographie) lediglich unspezifische
