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4 Ätiologien und Pathophysiologie – Einleitung und Überblick
Hans-Christoph Steinhausen, Manfred Döpfner, Martin Holtmann, Alexandra Philipsen und Aribert Rothenberger
Für die meisten psychischen Störungen wird eine mehrdimensionale Verursachung angenommen, die zu verschiedenen pathophysiologischen Entstehungspfaden führen kann. Die Forschung ist in sehr unterschiedlichen Bereichen aktiv und bringt jeweils eine Vielzahl von Detailbefunden auf verschiedenen Ebenen hervor. Die Vielzahl empirischer Befunde ist nicht immer einfach zu integrieren und die wissenschaftliche Vielfalt der Befunde entspricht selten dem Bedürfnis von Praktikern, Betroffenen und deren Angehörigen nach einfachen und möglichst weittragenden Aufklärungen von Ursachen und aktuellem Hintergrund bei den jeweiligen Patienten.
Der Anteil an wissenschaftlich ungenügend aufgeklärten Ursachenelementen und Entstehungsmechanismen ist wie in den meisten Gebieten der Medizin in der Regel auch bei psychischen Störungen aller Lebensalter groß und die Integration der vielfältigen Detailelemente ist eine schwierige und selten von einer Einzelperson zu leistende Aufgabe. Die Ätiologie und Pathophysiologie werden daher immer wieder als die Achillesferse der Medizin und damit auch der psychiatrischen Fächer verstanden. Andererseits ist die Ursachenlehre jener Teil der Medizin, der sie nicht ausschließlich zur Erfahrungswissenschaft, sondern auch zu einer naturwissenschaftlichen Disziplin macht.
Zahlreiche Faktoren tragen zu den Ursachen und deren Folgen bezüglich ADHS bei. In diesem zweiten Hauptteil des Buches werden die wichtigsten Befunde und Erkenntnisse zusammengefasst. Diese lassen sich hinsichtlich der folgenden Bereiche und Faktoren beschreiben: Genetik, Neuroanatomie, Neurophysiologie, Neurochemie, Neuropsychologie, Toxine sowie psychosoziale Faktoren. Jedem dieser Bereiche gilt jeweils ein separates Kapitel, in dem die empirisch ermittelte Befundlage in Form einer Übersicht dargestellt wird. Als Abschluss dieses Themenblocks wird der Versuch unternommen, unter Bezug auf verschiedene Ansätze der Literatur und eigene Überlegungen der Autoren integrative Modelle vorzustellen, in denen die zahlreichen neurobiologischen Faktoren sowie die psychosozialen Faktoren integriert werden.
5 Neuroanatomie
Kerstin Konrad und Gregor Kohls
5.1 Einleitung
Zwei große Entwicklungen prägen die moderne klinische Neurowissenschaft. Zum einen werden immer präzisere Erkenntnisse über die molekularbiologischen Vorgänge im menschlichen Gehirn gewonnen. Zum anderen ermöglichen leistungsfähigere Bildgebungsverfahren ein besseres Verständnis von Hirnfunktionen und den zugrundeliegenden Hirnstrukturen. Für die Untersuchung von Patienten im Kindes- und Jugendalter ist unter den Bildgebungsverfahren besonders die Magnetresonanztomografie (MRT) geeignet, da sie auf nicht-invasive Art hochauflösende Aufnahmen des Gehirns ermöglicht, die weder den Einsatz radioaktiver Substanzen noch ionisierender Strahlung erfordert und somit auch für wiederholte Längsschnittmessungen prinzipiell geeignet ist. Die MRT-Methode wurde 1973 entwickelt und gehört heute in jedem größeren Krankenhaus zur klinischen Routine. Seit den 1990er Jahren werden mittels MRT auch funktionelle Untersuchungen am Gehirn beim Menschen durchgeführt; man spricht vom funktionellen MRT (fMRT).
Die Entwicklung von Protokollen, die darauf abzielen, Kinder optimal auf die MRT-Umgebung vorzubereiten, wie beispielsweise mit Hilfe von »Scanner-Attrappen« (ohne Magnetfeld) oder Präsentationen von MRT-Videos (Durston et al. 2009), haben in den letzten Jahren die Anwendung der Bildgebungsmethode ohne die Notwendigkeit von einer Sedierung auch für junge Patientengruppen in der Forschung und Klinik erleichtert. Dennoch sind nach wie vor Bewegungsartefakte der Hauptlimitierungsfaktor für die Auswertung von MRT-Aufnahmen bei Kindern, besonders bei jungen ADHS-Patienten.
Durch eine gezielte Vorbereitung von Kindern im Vorfeld einer MRT-Untersuchung mit Hilfe von Biofeedback-Verfahren, wobei zu starke Bewegungen dem Probanden sofort zurückgemeldet werden, können Bildartefakte aufgrund von Kopfbewegungen deutlich reduziert und die Bildqualität wesentlich verbessert werden (Epstein et al. 2007). Ferner können Bewegungskorrekturen während der Messung in Echtzeit
