randomised, non-inferiorit. Lancet 2019. 2019;393(10167):143–55.
50.Cento V PC. Two-drug regimens with dolutegravir plus rilpivirine or lamivudine in HIV-1 treatment-naïve, virologically-suppressed patients: latest evidences from the literature on their efficacy and safety. J Glob Antimicrob Resist.
CONTROLADORES ELITE E INFECCIÓN PRIMARIA POR VIH
Autora: Dra. Rosa Terán Terán
Controladores elite (CE)
Son un subgrupo particular de personas con infección por el VIH, que comprenden del 0,5 al 1% de los infectados, y que se definen como aquellos que logran controlar la CV plasmática a valores inferiores de los detectados por los métodos de laboratorio (< 50 copias/ml), sin haber recibido TAR. Además, usualmente conservan valores normales del conteo de CD4+ y presentan un retardo en la evolución de la enfermedad (1). Los estudios INSIGHT STAR (2), que demostraron el beneficio del inicio temprano de la TAR con conteos de CD4 +>500 cel/ml, no incluyeron un número suficiente de CE para obtener sus conclusiones.
Ha sido reconocido que el grado de respuesta inmune en los CE es mayor que el de los pacientes con CV plasmática indetectable que reciben TAR, lo cual hace suponer que tendrán un mayor número de complicaciones a corto y largo plazo como resultado de esta activación inmune elevada. El estudio presentado por Trevor et al., (3) demostró una mayor tasa de hospitalización (23,3/100 pacientes/año) especialmente por causas cardiovasculares (31,1% de las hospitalizaciones), que los pacientes controlados con TAR (10,5/100 pacientes/año).
El grupo INSIGHT SMART (4) encontró que la interleuquina 6 y el dímero D estaban fuertemente relacionados con la mortalidad por todas las causas, y que la interrupción de la TAR podía incrementar el riesgo de muerte, aumentando los niveles de estos marcadores.
Pereyra et al. (5) demostraron un alto grado de arterioesclerosis coronaria y marcadores de activación inmune elevados en CE comparados con pacientes VIH-1 crónicos que recibían ARV; así, el score de calcio >0 fue del 70% en CE, 41% en infección crónica por VIH y 34% en sanos; la estenosis >50% fue del 25%, 11% y 6% respectivamente; el sCD163, un marcador de activación monocítica, fue de 2841, 1427 y 847 ng/ml en CE, infección crónica por VIH y controles normales respectivamente.
Se debe tomar en cuenta que, pese a tener la CV controlada, los CE tienen una replicación viral persistente. La TAR estaría recomendada en todos los CE que presenten progresión de la enfermedad, definida como disminución en el conteo de CD4+ o presencia de complicaciones relacionadas con sida (6).
Ante estas evidencias, probablemente, una forma eficaz de controlar la respuesta inmune elevada sea la administración de TAR, aún en aquellos pacientes con conteo de CD4+ conservados. Sin embargo, hay que sopesar los riesgos versus los beneficios.
Por lo tanto, existen bases para considerar la TAR en estos pacientes; sin embargo, en el caso de que se decida no hacerlo y tener una conducta expectante, se deberá mantener un control estrecho en búsqueda de la disminución en los CD4 +, pérdida del control viral o la presencia de complicaciones relacionadas con el sida, que ameritarían el inicio de TAR (6).
En el caso de iniciar la TAR, esta debe seguir los mismos principios y esquemas que para los pacientes con infección crónica por VIH-1 no CE.
Infección primaria por VIH (IPV)
La IPV es determinada como aquella adquirida por una exposición de alto riesgo en los 6 meses previos, presencia del virus detectable en el plasma mediante la determinación de Ag p24 o ARN viral o, que el Ac anti-VIH evolucione de negativo o indeterminado a positivo, con o sin síntomas clínicos(7). Hay que recordar que el ARN del VIH-1 se vuelve detectable en el plasma alrededor de 11 días después de la exposición, aproximadamente 7 días antes del Ag p24 y 12 días antes que los Ac anti-VIH.
La IPV se clasifica en:
•Infección aguda por VIH (IAV), cuando se detecta el virus del VIH mediante Ag p24 o ARN viral, en ausencia de Ac.
•Infección reciente, cuando se detectan Ac contra el virus hasta 6 meses después de la infección.
La primera pregunta que se hace ante un paciente diagnosticado en IAV, es si existe beneficio o no en iniciar TAR. Los datos de estudios son limitados, sin embargo, existen hallazgos a tomarse en cuenta, como los publicados por Frederick et al., en los cuales un brazo del estudio inició TAR en las primeras dos semanas de infección (tratamiento agudo n=13) mientras que el otro lo hizo entre las semanas 2 y 24 posteriores (tratamiento temprano n=45) versus no tratamiento (n=337). Quienes iniciaron TAR lo hicieron por 12 semanas, con suspensión posterior. Fueron monitorizados los valores de CV y conteo de CD4+ a las 24, 48 y 72 semanas a los dos grupos.
A las 24 semanas, los valores de CV fueron más bajos y el conteo de CD4+ más alto en el grupo de TAR que en el no tratado; beneficio que perduró hasta la semana 72. Al comparar el grupo de tratamiento temprano con el grupo no tratado, el beneficio en CV fue evidente a la semana 24, más no se mantuvo en la semana 48; no así el conteo de CD4+ que sí permaneció en rangos mayores hasta la semana 72 en el grupo de tratamiento temprano.
Otro aspecto a tomarse en cuenta es que, iniciada la TAR en fases I/II de Fiebig, se previene la pérdida del número y función de las células Th17 de la mucosa intestinal, con la consiguiente disminución de la translocación bacteriana y posterior activación inmune; mientras que el inicio en estadio de Fiebig III, si bien restaura el número de células Th 17, no así su polifuncionalidad (8). Ver los estadíos de Fiebig a continuación.
Tabla 5
Estadios de Fiebig
| Estadios de Fiebig | Duración (días) | VIH RNA | Antigeno p24 | Inmunoensayo | Western blot |
| 1 | 5 | + | - | - | - |
| 2 | 10 | + | + | - | - |
| 3 | 14 | + | + | + | - |
| 4 | 19 | + | +/- | + | Ideterminado |
| 5 | 88 | + | +/- | + | + (banda p31 negativa) |
| 6 | Abierto | + | +/- | + | + (bando p31 positiva) |
Nota: los estadios de Fiebig describen la emergencia virológica y los marcadores inmunológicos que siguen a la infección por el VIH.
Tomado de: Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: Implication for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003.
En las guías de la EACS 9.0 (7) se recomienda la TAR en IPV en todos los pacientes, debido a que sus ventajas potenciales son:
•Reducir la severidad de los síntomas
•Bajar la CV basal y el tamaño del reservorio
•Reducir la evolución genética viral (tasas de mutación)
•Disminuir la activación inmune y la inflamación
•Preservar la función inmune
•Posible protección neurológica e intestinal
Las desventajas posibles son (7):
-Que la interrupción postratamiento (en el caso de producirse) provoca el rebote de la CV y de los marcadores de inflamación. Hay que tomar en cuenta, por una parte, que un pequeño grupo de
