hepatoesplenomegalia, dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, signos de insuficiencia hepática e hipertensión portal, entre otros (1).
Como exámenes complementarios deben estar: pruebas de función hepática (ASAT, ALAT, FA, GGT, TP, albúmina y bilirrubinas); imagen (ecosonografía, TAC de abdomen, colangiografía endoscópica retrógrada o colangio resonancia según el caso). En hepatitis B y C realizar elastografía. La biopsia hepática puede ser necesaria cuando se sospecha patología infiltrativa o neoplásica (1).
Si bien el inicio de TAR está indicado en todo paciente con diagnóstico establecido de VIH, conviene recalcar que es prioritario en quienes tienen coinfección con hepatitis B y C (1).
En un estudio en que se inició con diferentes esquemas de TAR, los tres factores de riesgo asociados a hepatotoxicidad severa fueron: coinfección con hepatitis B, hepatitis C (RR:3.2) y régimen con ITINN, con un RR de 3.2, 3.0 y 9.75, respectivamente; la mayor incidencia fue vista con Nevirapina (NVP) (18,6/100 personas-año), mientras con EFV fue de 2,4/100 personas-año.
La frecuencia de elevación de transaminasas grado 3 y 4 es baja en pacientes coinfectados VIH/hepatitis C que reciben EFV y, similar a lo observado con los IP/r usados actualmente. Por otra parte, el tener una línea de base de fibrosis o cirrosis no afecta del desarrollo de la toxicidad por IP, mientras que con el uso de EFV no se ha visto influencia de fibrosis, no encontrándose claro el rol de la cirrosis. Por lo cual, EFV e IP/r pueden ser recomendados bajo una fármacovigilancia adecuada (2).
Los grados de hepatotoxicidad se definen de la siguiente manera:
Tabla 6
Grados de toxicidad hepática
| Grado | Elevación de ASAT y ALAT sobre el límite superior de lo normal (LSN) |
| 1 (medio) | 1,25 a < 2,5 sobre el LSN |
| 2 (moderado) | 2,5 a < 5,0 sobre el LSN |
| 3 (severo) | 5,0 a < 10sobre el LSN |
| 4 (potencial amenaza a la vida) | ≥ 10,0 sobre LSN |
Tomado de: Division of AIDS National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of DHHS (3).
De acuerdo con un estudio del grupo HEPAVIR SEG-HEP, los regímenes de TAR aplicados a la época actual son menos hepatotóxicos (4). El grupo GESIDA (5) recomienda que, en pacientes con hepatopatía crónica y función hepática conservada, incluida la cirrosis clase A (escala de Child- Pugh), se puede utilizar cualquier ARV, aunque es razonable evitar los dideoxinucleósidos y la NVP (5). En nuestro país los esquemas de TAR de inicio actuales no incluyen DDI, d4T, ni NVP.
GESIDA (5) también recomienda que en los pacientes con insuficiencia hepatocelular leve/moderada (Child-Pugh A o B), los INI son los fármacos de elección y no precisan ajuste de dosis. RAL no requiere de ajuste de dosis, incluso en pacientes con hepatopatía avanzada (6); DTG tampoco la requiere en insuficiencia hepática moderada. Tanto TDF como TAF suprimen el VHB en la mayoría de los pacientes coinfectados; por tanto, el TAR recomendado en estos casos es un esquema que los incluya, junto a FTC o 3TC (7).
Tabla 7
Ajuste de dosis de ARV por alteración de la función hepática
Tomado y adaptado de: GUÍA CLÍNICA Versión 9.0. Octubre, de 2017. European Aids Clinical Society (3)
Recomendaciones
1.En todo paciente con infección por VIH se debe realizar estudio serológico para hepatitis A, B y C.
2.La serología para VHB debe incluir: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg y anti-HBe. Si el HBsAg es positivo, cuantificar el ADN-VHB.
3.En pacientes con infección por VHB, realizar CV para este virus y monitorearlo cada 6 meses.
4.En el caso de tener HBsAg +, se debe investigar virus Delta.
5.Si los Ac para VHC son positivos, realizar CV para este virus. Si se determina que existe una infección activa, realizar geno y feno tipificación.
6.Todo paciente que no tenga Ac para hepatitis A y B, debe recibir vacunación, independientemente de la cifra de CD4+.
7.En todo paciente con VHB y VHC se debe determinar el grado de fibrosis hepática mediante elastometría hepática transitoria (EHT).
8.En todo paciente con cirrosis hepática debe realizarse seguimiento clínico, de laboratorio e imagen cada 6 meses, buscando CHC.
9.En pacientes con hepatopatía crónica y función hepática conservada, incluida la cirrosis en clase A de Child, se puede utilizar cualquier esquema de TAR de elección, indicado en el capítulo de tratamiento ARV de este documento.
10.En pacientes con insuficiencia hepatocelular leve/moderada (Child-Pugh A o B), los INI son los fármacos de elección y no se requiere ajuste de su dosis.
11.En pacientes con hepatopatía conocida (hepatitis B y C, cirrosis u otras) no se deben utilizar medicamentos ARV hepatotóxicos como DDI, d4T o NVP.
12.El TAR debe incluir TDF (o TAF), cuando exista coinfección VIH/ hepatitis B.
13.En pacientes coinfectados con virus de la hepatitis C que requieren tratamiento para esta afección, deben iniciar primero TAR.
14.Se recomienda que en todo paciente con infección por VIH se realice una evaluación de la función hepática al inicio y periódicamente. El monitoreo debe ser más estricto cuando se utilicen ARV potencialmente hepatotóxicos.
BIBLIOGRAFÍA
1.Wilcox M. Evaluation of the HIV-infected patient with hepatobiliary complaints. UpToDate.
2.Neukam K, Mira J, Ruiz-Morales J, Rivero A, Collado A, Torres-Cornejo A. Liver toxicity associated with antiretroviral therapy incluiding efavirenz or ritonavir-boosted protease inhibitors in a cohort of HIV/hepatitis C virus co-infected patients. J Antimicrob Chemother. 2011; 66(11): p. 2605-14.
3.DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents - A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. AIDSinfo. 2019: p. 1-21.
4.Neukam K, Mira J, Collado A, Rivero-Juárez A, Torres-Cornejo A. Liver toxicity of current antiretroviral regimens in HIV-infected patients with chronic viral hepatitis in a real-life setting The HEPAVIR SEG- HEP Cohort. PLoS One. 2016; 11(2): p. 1-12.
5.Panel de expertos de GeSIDA y Plan Nacional sobre el sida. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia human (actualización enero 2019). 2019.
6.Song I, Borland J, Savina P, Chen S, Patel P, Wajima T. Pharmacokinetics of Single-Dose Dolutegravir in HIV-Seronegative Subjects With Moderate Hepatic Impairment Compared to Healthy Matched Controls. Clin Pharmacol Drug Dev. 2013; 2(4): p. 342-8.
7.Hernández-Novoa B, Pérez-Elías M, Quereda C, Dronda F, Casado J, Madrid E. Raltegravir pharmacokinetics in HIV-HCV-coinfected patients with advanced liver cirrhosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy Oxford Academic. 2013; 69(2): p. 471-5.
8.Gallant J, Brunetta J, Crofoot G, Benson P, Mills A, Brinson C. Efficacy and Safety
