del VIH alteran el metabolismo óseo a través de distintos mecanismos. Así, la proteina Gp 120, la derivada de Vpr y la IL6 estimulan la actividad de los osteoclastos a través de RANKL y la apoptosis de los osteoblastos; y la P55-gag estimula la apoptosis de osteoblastos y su diferenciación. El TNF-α y RANKL (ligando del receptor activador para el factor nuclear kB) que estimulan la diferenciación y actividad de los osteoclastos (7).
Todos los ARV pueden producir disminución de la DMO, aunque es mayor con algunos de ellos. La disminución en la DMO de la columna lumbar se ha reportado más pronunciada en pacientes que reciben un régimen con IP/r, en comparación con ITIAN e ITINN (8). El uso de TDF provoca una disminución de la DMO, efecto que no lo provoca TAF (9).
La pérdida de la DMO es mayor tras el primer año de la TAR. Birgit Grund et al. establecieron que el uso de los ITIAN se asoció con la pérdida de DMO de la columna vertebral por DEXA (P = 0.09) (10). Entre los IP, el LPV/r se asoció con mayor pérdida de la DMO que el ATV/r y que el DRV/r. Los INI al parecer no producen una alteración de la DMO.
La aproximación a los trastornos del metabolismo óseo en los PVVS incluye la historia clínica en búsqueda de factores de riesgo (edad, hábitos, consumo de calcio y vitamina D, actividad física, historial de TAR, fracturas previas, entre otros) junto al examen físico que evalúe fragilidad, funcionalidad y discapacidad. Luego de la evaluación clínica, es recomendable un DEXA (Dual energy X-Ray Absortiometry) en los PVVS que tengan riesgo de osteoporosis o fracturas, así como también a partir de los 50 años en varones y en la posmenopausia en mujeres (11).
La clasificación diagnóstica de la DMO según la OMS mediante DEXA es (12):
•Normal: escala T mayor a –1
•Osteopenia: escala T entre –1 y –2,5
•Osteoporosis: escala T inferior a –2,5
•Osteoporosis establecida: presencia de fractura por fragilidad
El grupo de Mary-Krause et al. analizó los datos del estudio ANRS-120 FOSIVIR en 892 adultos con infección por VIH, y encontraron que la estrategia de detección con DEXA en todos los individuos mayores de 50 años obtuvo como resultado una sensibilidad del 52% y una especificidad del 65% para la detección de osteoporosis. La DEXA por sí sola tiene una baja sensibilidad para predecir fracturas, ya que existen otros factores de riesgo para estas.
Un estudio en PVVS, a los que se les aplicó DEXA femoral/lumbar para evaluar la DMO, mostró que existía osteopenia significativa. En este mismo estudio, un Z-score femoral inferior se relacionó de forma independiente con un índice de masa corporal (IMC) más bajo, diagnóstico de sida, coinfección por VHC y la TAR. Además, un puntaje de Z score lumbar inferior se tuvo relación con la edad, IMC y el conteo bajo de CD4+ así como el nadir. La prevalencia de fracturas óseas no traumáticas fue del 27%, siendo los predictores más importantes el sexo masculino, la coinfección por el VHC y las puntuaciones Z femorales más bajas (13).
Como seguimiento, se recomienda una densitometría ósea a los 10 años si es normal o está ligeramente disminuida; a los 5 años si hay osteopenia moderada, y al 1 o 2 años si el t-score es < – 2,50 (5).
El riesgo de fractura según DEXA se describe en la siguiente tabla:
Tabla 8
Nivel de riesgo para el desarrollo de fracturas a 10 años según DEXA
| Nivel de riesgo | Riesgo de fractura a 10 años |
| Riesgo bajo | Menor del 10% |
| Riesgo moderado o intermedio | Del 10 – 20% |
| Riesgo alto | Mayor al 20% o riesgo de fractura de cadera mayor al 3% |
Tomado de: Mazzotta E, Ursini T, Agostinone A, Di Nicola AD, Polilli E, Sozio F, et al. Prevalence and predictors of low bone mineral density and fragility fractures among HIV-infected patients at one Italian center after universal DXA screening: Sensitivity and specificity of current guidelines on bone mineral density management (13).
Existe una herramienta de evaluación del riesgo de fractura denominada FRAX (14) , se trata de una calculadora de riesgo clínico a 10 años de una fractura osteoporótica (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp). Con este score, el riesgo de fractura es alto cuando es mayor al 3% en el caso de la fractura de cadera, y del 10% para fracturas mayores de vértebra, antebrazo, húmero o cadera.
El tratamiento está enfocado a corregir los factores de riesgo modificables y al aporte de vitamina D y calcio. La administración de bisfosfonatos se recomienda según los siguientes esquemas:
Tabla 9
Dosis de los bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis
| Bifosfonato | Dosis | Vía de administración | Frecuencia |
| Alendronato | 70 mg | Vía oral | 1 vez por semana |
| Risedronato | 35 mg | Vía oral | 1 vez por semana |
| Ibandronato | 150 mg o 3 mg | Vía oral/ Intravenoso | 1 vez por semanaCada 3 meses |
| Ácido Zolendrónico | 5 mg | Intravenoso | Una vez al año |
Tomado de: Martínez E, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Carpintero P, Casado JL, Del Pino Montes J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones para el manejo de la enfermedad ósea metabólica en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):250-8(5).
Recomendaciones
1.En todo PVVS debe evaluarse el riesgo de fracturas desde el punto de vista clínico, con una historia clínica detallada que incluya la identificación de factores de riesgo.
2.Realizar la DEXA a partir de los 50 años en varones y en la posmenopausia en mujeres.
3.Se recomienda la herramienta FRAX para evaluar el riesgo de fractura.
4.Se recomienda realizar DEXA de control a los 10 años si la primera fue normal o está ligeramente disminuida; a los 5 años si hay osteopenia moderada, y al 1 o 2 años si el t-score es < –2,50.
5.Todo paciente adulto con infección por VIH debe corregir su estilo de vida y disminuir los riesgos modificables relacionados con el desarrollo de osteoporosis.
6.Se recomienda la ingesta de 800-2000 unidades/día de vitamina D y de 1000-1500 mg/día de calcio.
7.La TAR debe seguir los mismos lineamientos que en todo paciente adulto; pero debe incluir TAF en lugar de TDF, o usar como alternativa ABC/3TC o FTC.
8.Como tercera droga se debe usar de preferencia un INI como RAL, DTG o EVG.
9.Evitar el uso de IP.
BIBLIOGRAFÍA
1.Wheeler E, Seager K. Ageing with HIV. Aust Nurs midwifery J. 2015;22(7):26–9.
2.Brown TT, Qaqish RB. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: A meta-analytic review. Vol. 20, AIDS. 2006. p. 2165–74.
3.Erlandson KM, Lake JE, Sim M, Falutz J, Prado CM, Domingues R, et al. Infected Women Compared to Men. 2019;77(July 2017):288–94.
4.Gonciulea A, Wang R, Althoff KN, Palella FJ, Lake J, Kingsley LA, et al. An increased rate of fracture occurs a decade earlier in HIV+ compared with HIV-men. Aids. 2017;31(10):1435–43.
5.Martínez E, Jódar Gimeno E,
