recomienda revisar y adoptar el algoritmo de prevención de eventos cardiovasculares de las European AIDS Clinical Society (EACS), versión 9.0 (11).
Manejo del riesgo cardiovascular y sus particularidades al combinarlo con la TAR
Respecto al uso de ARV, el manejo será con el ARV de mejor perfil metabólico como los INI o, entre los IP el ATV o el DRV. Los IP de primera generación están asociados de manera acumulativa con el RCV. Sin embargo, hay que tomar en cuenta los hallazgos del estudio observacional de L. Ryom et al. (12), quienes demostraron que el uso acumulativo de DRV/r, pero no de ATV/r, se asociaron de forma independiente con un riesgo pequeño, pero cada vez mayor de eventos cardiovasculares, del 59% en 5 años de exposición.
En el manejo de los pacientes es importante mejorar el estilo de vida (medidas dietéticas, ejercicio, suspensión de tabaco) e incentivar a la reducción de los factores modificables. El uso de estatinas puede reducir el RCV; siendo pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina y pitavastatina las que tienen mejor perfil de seguridad en estos pacientes, sin requerir de un ajuste de la dosis (13)(14)(15).
Se recomiendan las estatinas en todas las personas con enfermedad cardiovascular establecida, con diabetes mellitus tipo 2 o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente de los niveles de lípidos (11). Los medicamentos ARV pueden inhibir la enzima CYP3A4, por lo que en términos de seguridad se debe evitar la administración de lovastatina y la simvastatina.
Por su parte, en el caso de los fibratos, el gemfibrozilo, fenofibrato y bezafibrato mejoran el perfil lipídico significativamente en los PVVS que padecen de hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mixta. El perfil de seguridad de estos últimos medicamentos es óptimo con respecto a los ARV de todas las clases (16).
Haremos énfasis en las recomendaciones americanas y europeas (17)(18) para la elección del tratamiento farmacológico según el RCV y la intensidad necesaria. Lo resumimos en la siguiente tabla:
Tabla 10
Tratamiento farmacológico según el RCV
Adaptado de: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285–350. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019;111–88.
El uso de omega 3 en el manejo del RCV es debatido, las recomendaciones lo plantean como una terapia complementaria, más no principal, tienen un buen perfil de seguridad y su eficacia es limitada.
Los pacientes seropositivos al VIH muestran una alta incidencia de enfermedad coronaria y de estrés oxidativo se ha descrito como relevante en el desarrollo del aterosclerosis. Se han propuesto diferentes investigaciones con el fin de evaluar el efecto de los ácidos grasos omega 3 sobre diferentes marcadores de estrés oxidativo en pacientes VIH (19).
Un ensayo clínico aleatorizado, controlado y paralelo del Instituto Mexicano del Seguro Social y un hospital de salud pública, que incluyó a 70 pacientes de 20 a 55 años en TAR (la TAR fue EFV/TDF/FTC: 55% y AZT/3TC/EFV: 15%) y que fueron asignados al azar para recibir acidos grasos omega 3, 2 y 4 g (Zonelabs, Marblehead MA), o placebo durante 6 meses; constató perfil lipídico, glucosa y niveles oxidativos de estrés (catabolitos de óxido nítrico, lipoperóxidos y glutatión) entre otras variables, al inicio y al final del estudio. El grupo que recibió tratamiento con ácidos grasos omega 3 disminuyó los triglicéridos (–0,32 versus 0,54 mmol/L; p = 0,04) en comparación con el grupo que recibió placebo, más no el estrés oxidativo dado por los marcadores entre los grupos (20).
Por lo tanto, el manejo del RCV entre pacientes infectados por el VIH en el que se integra las intervenciones sobre comportamiento y estilos de vida, el uso de drogas para reducir el riesgo y el cambio de TAR a una de un perfil más seguro, siguen siendo hoy en día los principales pilares del tratamiento de los PVVS.
Recomendaciones
1.Se debería valorar el RCV con la herramienta del estudio D.A.D, o con el score que clínico esté familiarizado.
2.Se recomiendan las siguientes medidas respecto al estilo de vida: seguir el consejo dietético indicado en el capítulo correspondiente (valoración nutricional), esto es mantener un ingreso calórico adecuado, reducir las grasas saturadas, reducir las bebidas azucaradas, disminuir la ingesta de sal; incrementar la ingesta de verduras, frutas y productos ricos en fibra.
3.Promover la actividad física regular y moderada y dejar de fumar.
4.Se recomienda un manejo adecuado de las comorbilidades asociadas como diabetes, HTA y la dislipidemia; esta última en función del nivel de RCV y la estatina con mejor perfil de seguridad con respecto a la TAR.
5.Respecto a la TAR, se recomienda:
a. Utilizar TDF (o TAF) en lugar de AZT o ABC.
b. Utilizar INI (DTG, RAL o EVG) o, un IP/r con mejor perfil metabólico como ATV o DRV.
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10.Jarrin M. Comparación de la Circunferencia del Cuello, Indice Tobillo-Brazo, Ecuación de Framingham y Ecuación del Grupo D:A:D, como predictores de enfermedad cardiovascular en pacientes portadores de VIH con TARMA que acuden a la unidad de atención integral de PVV [Internet]. Pontificia Universidad Católica del Ecuador; 2015. Available from: http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/8583
11.European
