también pueden identificarse en el microscopio electrónico (13). Si bien este patrón histológico único se consideró inicialmente patognomónico para NIVIH, se han informado hallazgos prácticamente indistinguibles en pacientes tratados con bisfosfonatos e interferón.
En el diagnóstico diferencial los pacientes con sospecha de tener NIVIH según la presentación clínica pueden tener un diagnóstico histológico diferente.
Como por ejemplo, en un estudio de 107 pacientes afroamericanos con VIH positivo con proteinuria mayor de 3 g/día, la biopsia renal reveló lo siguiente (21):
•NIVIH FSGS colapsada (56%)
•FSGS clásico (21%)
•Glomerulonefritis membranoproliferativa (6%)
•Amiloidosis (4%)
•Nefropatía diabética (4%)
•Glomerulonefritis del complejo inmune tipo lupus (4%)
•Otros (5%)
Entre los diagnósticos diferenciales que justifican los hallazgos histopatológicos enunciados se debe tomar en cuenta:
•Glomerulonefritis mediada por complejos inmunes, que incluye la nefropatía por IgA, membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa y una glomerulonefritis proliferativa tipo “lupus”.
•Glomerulonefritis debido a la coinfección con el virus de la hepatitis C.
•Amiloidosis, nefropatía diabética u otras glomerulopatías no infecciosas.
Tratamiento
El tratamiento principal sería la TAR; inhibidores del sistema renina-angiotensina, tales como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), y glucocorticoides (22).
Si el paciente aún no está recibiendo TAR al diagnóstico, se debe iniciar. Si bien ningún ensayo aleatorizado ha examinado específicamente el efecto de la TAR en pacientes con NIVIH, la literatura que sugiere en estos beneficios consiste en estudios observacionales e informes de casos de recuperación de la función renal después del inicio de la TAR (23). En el caso de que los pacientes con NIVIH muestren proteinuria e hipertensión el tratamiento con un inhibidor de la IECA o BRA está indicado (24).
En cuanto al uso de corticorticoides la evidencia se basa en estudios pequeños no controlados que sugieren que se puede mejorar la función renal y reducir la proteinuria, aunque el mecanismo biológico no está claro y los eventos adversos fueron comunes (25). Sería razonable la adición de corticoides en pacientes con progresión rápida a pesar del tratamiento óptimo con TAR e inhibidores de la angiotensina (26).
La terapia de apoyo de la NIVIH y otras ERC en pacientes con VIH incluye un ajuste apropiado de la dosis de medicamentos, un mejor control de la toxicidad y el no uso de fármacos nefrotóxicos. Los pacientes con NIVIH deben someterse a un control y cuidado de rutina, incluido el manejo del metabolismo mineral óseo y la preparación oportuna para diálisis o un trasplante, similar a los pacientes con ERC que no tienen VIH.
El pronóstico en pacientes con NIVIH es pobre, incluso entre aquellos tratados con TAR. Muchos de esos pacientes desarrollarán ERC y necesitarán diálisis. Las tasas de supervivencia de los PVVS en diálisis ahora son similares a las tasas entre los no infectados. Además, no hay evidencia que favorezca una modalidad de diálisis sobre otra. El trasplante es una opción viable para pacientes con NIVIH y ERC; sin embargo, existe un riesgo de recurrencia de NIVIH en el aloinjerto.
La supervivencia del paciente y del injerto en los receptores de trasplantes VIH positivos parece ser similar a los receptores de trasplantes de alto riesgo no infectados por el VIH (27)
Recomendaciones
1.El diagnóstico es clínico mediante el estadiaje según la tasa de filtración glomerular y el resultado de la biopsia renal en el caso de sospecha de NIVIH.
2.Se debe cambiar TDF por TAF si la tasa de filtración disminuye un 25% o la tasa de filtración glomerular es menor a 60 ml/min/1,73 m2.
3.Recomendamos que se tome en cuenta el ajuste de la dosis de los ARV según la eGFR detallada en la versión 10.0 de las guías clínicas de la European AIDS Clinical Society.
4.Se deben tomar en cuenta otros factores para el desarrollo de enfermedad renal en los PVVS y además deben ser controlados (dislipidemia, diabetes mellitus, entre otros).
5.En el caso de que amerite, se debe ajustar la dosis de los ARV a la tasa de filtrado glomerular.
6.Los IECA y BRA están indicados en el manejo de la NIVIH.
7.No se recomienda el uso de corticoides en la NIVIH de forma rutinaria.
8.La atención de los pacientes con NIVIH debe compartirse con un nefrólogo o alguien con experiencia en el manejo de pacientes con enfermedad renal.
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