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Autora: Dra. Rosa Terán Terán
La TAR, los tratamientos más eficaces para infecciones oportunistas y el cuidado del paciente con infección por VIH, han disminuido las infecciones oportunistas (IO) y los tumores definitorios de sida (TDS). Esto ha permitido una mayor expectativa de vida y con ello, un incremento de las enfermedades relacionadas con el envejecimiento, entre las cuales se encuentran los tumores no definitorios de sida (TNDS). Sin embargo, el envejecimiento no explica por sí solo los TNDS, ya que incluso en pacientes con TAR adecuada, los tumores se presentan más tempranamente, tienen metástasis con mayor frecuencia y un curso más severo (1)(2).
En una revisión que incluyó 17 estudios de la cohorte longitudinal NA-ACCORD, se registraron 248 incidentes de tumores de células escamosas de cabeza y cuello (TECC); más frecuentemente en personas mayores, varones, afroamericanos, fumadores y con recuento de células CD4+ basal más bajos, en comparación con otros individuos del mismo estudio (p < 0,01). Las características de los individuos que desarrollaron TECC relacionados con el Papiloma Virus (VPH), fueron similares a los que desarrollaron TECC no relacionados con este virus (p > 0,05), excepto que los primeros eran un poco más jóvenes. Esta revisión además muestra que tanto los TECC relacionados como los no relacionados con VPH son tres veces más altos que en la población general (3).
En un estudio de cohorte en varios países de América Latina, de pacientes con diagnóstico de cáncer en quienes tenían infección por VIH, se encontró que las neoplasias más prevalentes eran los TDS, aunque se detectó una proporción cada vez mayor de los TNDS en los últimos años. Así, de los 783 casos, 564 (72%) fueron TDS. El Sarcoma de Kaposi (SK) fue la neoplasia más frecuente (48%), seguida del Linfoma no Hosdgkin (LNH) (19%) y del cáncer cervical (5%); en tanto que, de los TNDS el cáncer anal (5%) fue el más común, seguido por el de piel (5%) y por el Linfoma Hodgkin (3%). La edad, el tiempo de diagnóstico de infección por VIH y la CV, fueron los principales predictores de mortalidad; seguidos del tipo de cáncer, sexo, tipo de TAR y conteo de CD4+ (4). El seminoma testicular, también se presentan con más frecuencia en PVVS que en la población general (5).
Oncogénesis y relación con el VIH
La infección por VIH provoca un agotamiento de las células CD4 +, lo que conduce a un efecto ineficaz de las células T CD8 +, que a su vez da como resultado una disminución de las respuestas antitumorales y un aumento resultante en los TDS. Esta baja de células CD4+ conduce también a una falta de respuesta contra las infecciones oncogénicas, a una desregulación celular y molecular, y a un aumento de los TDS y TNDS. La infección por VIH produce un estado de inflamación crónica que lleva a un aumento de los TDS y TNDS a través de mecanismos no esclarecidos.
Los hábitos perniciosos son más frecuentes en el paciente con VIH/sida, como el tabaco, las drogas y consumo excesivo de alcohol; todos estos contribuyen también al desarrollo de estos tumores. A pesar de los recuentos normales de CD4+ en los pacientes no progresores, los TNDS continúan aumentando por encima del nivel encontrado en la población general (1)(2).
Por lo tanto, la población con VIH/sida es más susceptible a casi todos los cánceres y, a más del aumento de la supervivencia, se debe al propio VIH, a la inmunodepresión y a la coinfección con virus oncogénicos. A pesar de que el VIH no es oncogénico, en el LNH se han encontrado fragmentos de su genoma, y en el SK parece estar implicado el gen TAT (2). La incidencia de cáncer en pacientes con infección por VIH es comparable a la de los pacientes con trasplante de órganos sólidos, aunque con diferencias en los tipos de cáncer. (6).
Tumores definitorios y no definitorios al sida (TDS y TNDS)
Los TDS son el Sarcoma de Kaposi (SK), el cancer de Cervix y los Linfomas no Hodgkin (LNH), entre estos últimos están los linfomas cerebrales primarios (2).
Los TNDS más frecuentes son los relacionados con virus oncogénicos o factores de riesgo adicionales. Así, la infección por el VPH provoca cáncer anal y TECC; el carcinoma hépatocelular (CHC) está asociado con la infección por el VHB y VHC; el Linfoma de Hodgkin (LH) lo está con el virus de Epstein-Barr (VEB), y el cáncer de pulmón (CP) con el consumo de tabaco. Los TNDS son actualmente la causa más frecuente de muerte por eventos no sida (ENOS) en PVVS en Europa y Norteamérica, y la segunda causa global de muerte después del sida (2).
Con el inicio temprano de la TAR se muestra que podría reducirse el riesgo de TNDS (2). La disminución del riesgo de cáncer parece estar dada sobre todo por la supresión de la replicación del VIH y la recuperación de la función inmune. Sin embargo, la TAR también reduce el riesgo de cáncer cuando se inicia entre personas VIH + con infección temprana y recuentos de células CD4+ mayores a 500 cel/ml. Todavía se debe investigar cuáles son los mediadores del beneficio de la TAR iniciada tempranamente en la disminución del riesgo de cáncer y también evaluar el papel que podrían jugar las terapias antiinflamatorias (7).
A continuación, se describirán las características relevantes de algunos TNDS y TDS.
Carcinoma de pulmón:
El carcinoma de pulmón (CP) es la causa más frecuente de muerte en pacientes con el VIH y la tercera neoplasia más frecuente en este grupo. El factor etiológico más importante es el tabaco y, a más de los factores señalados antes como etiopatogenia de los tumores en la infección por VIH, está la presencia de infecciones respiratorias que podrían contribuir al desarrollo de este tumor. El papel de ciertos ARV como agentes oncogénicos aún no es claro.
Los estudios muestran una mayor incidencia de CP en varones; sin embargo,
