las pruebas indirectas, en los siguientes casos:
•Fallos en el principio técnico
•Fallos en el proceso de fabricación del equipo diagnóstico
•Infección por tipos de VIH no detectables
•Inmunosupresión severa
•Periodo “ventana”
•Respuesta anómala ante la infección VIH
•Terapia inmunosupresora prolongada
•Trasplante de medula ósea
•Disfunciones de linfocitos B
•Plasmaféresis, exanguineotransfusión
•Neoplasias
•Errores de extracción e identificación (9)
Actualmente, se están incorporando kits de pruebas múltiples que incluyen el diagnóstico de otras ITS además del VIH, bajo los mismos principios de las pruebas rápidas. Estas permiten reforzar la estrategia de diagnosticar e informar el mismo día al paciente, y así evitar las pérdidas en el seguimiento. La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del VIH en este tipo de test es de 91,1% a 100% y 99,5% a 100% respectivamente (4).
El autotesteo es una estrategia que consiste en los test rápidos en sangre o saliva por parte del usuario, permite autonomía, mejora el acceso al diagnóstico de infección por el VIH, facilita la privacidad y, por lo tanto, disminuye las posibilidades de estigma y discriminación; características que le hacen especialmente importante en poblaciones de alto riesgo (5). Consiste en que la persona recolecta su muestra (sangre o saliva), se realiza el test e interpreta por sí misma el resultado, sin necesidad de la intervención directa de los profesionales de la salud. A pesar de ello, también existen desventajas sobre todo por los potenciales riesgos psicosociales (temor ante un resultado positivo, estigma y falta de consejería) que limitaría al individuo positivo vincularse al tratamiento (5) (6).
Su resultado es inmediato, se obtiene en alrededor de 30 minutos, tiene una sensibilidad para detección del VIH-1 y 2 del 99,5%; aunque el resultado positivo debe ser confirmado mediante otra prueba de laboratorio estándar, más el asesoramiento en un servicio de salud (6).
Así como en otras pruebas indirectas, un solo resultado negativo de autotesteo en personas con conductas de alto riesgo, no garantiza la ausencia de la infección por el VIH. Igualmente, se debe informar que esta prueba de tamizaje no es definitivo, ya que un solo el test rápido no es suficiente para hacer un diagnóstico (5)(6)(7).
-Western blot (7): es una prueba de inmunotransferencia y electroforesis de proteínas, que se caracteriza por la presencia de múltiples Ag del VIH de diferente peso molecular y que despiertan la producción de Ac específicos, cuya reacción se identifica en forma de bandas. Principalmente, demuestra la existencia de Ac contra los productos de los genes gag, pol y env.
Se considera positiva si presenta al menos 2 bandas de las tres proteínas: p24, gp41 y gp120/160. Aunque también puede mostrar falsos positivos, ya que el 10% de donantes de sangre positivos para el VIH, carecen del Ac para la proteína p31 del gen pol. Por lo tanto, el resultado se debe confirmar con una prueba de ARN o de inmunotransferencia con captación de Ag p24, a fin de asegurar que las bandas no indiquen una fase temprana de la infección por VIH (3) (6).
Los patrones de reactividad son indeterminados cuando el paciente tiene Ac por reacciones cruzadas para uno de los componentes del VIH, o cuando estamos frente a una seroconversión (1). Este método no se está utilizando como prueba confirmatoria en el Ecuador debido a que requiere de personal entrenado, es compleja, sus resultados demoran, y representa costos elevados (9).
Se recomienda que, ante cualquier test de VIH reactivo, su resultado debe ser confirmado con un segundo ensayo (lugares con prevalencia ≥ 5%) o realizar una segunda y tercera prueba (lugares con prevalencia < 5%); tomando en cuenta que los test serológicos tienen una alta sensibilidad y especificidad (2).
Para el diagnóstico del VIH se ha establecido un algoritmo en las guías de práctica clínica del MSP del Ecuador (9).
Pruebas directas:
-Análisis de captación de Ag p24: es el más sencillo de tipo EIA, que contiene Ac contra el Ag p24 del VIH. Durante la primera semana de infección, este Ag se encuentra muy elevado antes de desarrollar la respuesta inmunitaria; ocurriendo lo mismo en las fases tardías de la infección por la presencia de virus circulantes en concentraciones altas. Por lo cual, su mayor utilidad es la detección sistemática en sospecha de infección aguda (7).
-Pruebas de detección de ácidos nucleicos o ensayos de secuenciación de cuarta generación: que combinan la detección de Ag-Ac, son un medio diagnóstico en situaciones donde la determinación de Ac puede presentar falsos positivos (infección aguda e infección neonatal) (7).
Existen 4 pruebas que se emplean para detección directa (1)(7):
1.PCR (reacción en cadena de la polimerasa por sus siglas en inglés) de transcriptasa inversa (RT-PCR)
2.PCR de ADN ramificado (bDNA)
3.Amplificación mediada por transcripción (TMA)
4.Amplificación basada en la secuencia de ácido nucleico (NASBA)
Las pruebas de detección de ARN identifican de 40 a 8100 copias de ARN de VIH/ml, aunque pueden detectar desde 1 copia/ml. Mientras que las pruebas de PCR de ADN, detectan ADN proviral desde 1 copia por 10 000 a 100 000 células, siendo extremadamente sensibles. Sin embargo, esta alta sensibilidad puede generar falta de especificidad dando falsos positivos (6).
La prueba de RT-PCR copia el ADN (ADN-c) de todas las especies de ARN presentes en plasma, luego de un tratamiento con una ADNasa. Siendo el VIH un virus ARN, da lugar a la producción de copias del ADN del genoma del VIH igual a la cantidad de ARN del VIH en sangre. Posteriormente, el ADN-c se amplifica y se caracteriza con la técnica de PCR (1).
La prueba de bADN consiste en utilizar un sistema de captura de ácidos nucleicos en fase sólida y una amplificación de la señal mediante hibridación sucesiva de ácidos nucleicos para detectar pequeñas cantidades de ARN del VIH (1).
La RT-PCR y ADN-PCR pueden amplificar determinadas áreas del genoma viral convirtiéndose en técnicas para el estudio de secuenciación y resistencia a los antirretrovirales.
En cuanto a la prueba de TMA, prepara 1 copia de ADN-c del ARN viral con cebadores que contienen una secuencia del promotor para el ARN de la polimerasa T7. Se añade esta polimerasa para producir múltiples copias del amplicon de ARN a partir de una plantilla de ADN que puede detectar desde 100 copias/ml (1)(3).
La técnica NASBA efectúa una amplificación isotérmica de una secuencia dentro de la región gag del VIH en presencia de estándares internos, y recurre a la producción de varias copias de ARN por acción de la polimerasa T7-ARN. Los productos resultantes de ARN se cuantifican por hibridación con una sonda molecular de ADN que se apaga en ausencia de hibridación. Su límite inferior de detección es de 80 copias/ml (1)(3).
La determinación de carga viral, mediante cualquiera de estas técnicas, sirven tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la eficacia de la TAR.
Estrategias de testeo diagnósticas para el VIH
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