Tabla 12.1 Farmacocinética al envejecer
| Absorción | No hay cambios en la difusión pasiva y en la biodisponibilidad de la mayoría de los medicamentos. |
| Reducción de la absorción intestinal de medicamentos que requieren transporte activo. | |
| Reducción del metabolismo de primer paso. | |
| Distribución | Alteración en fracciones libres de algunos medicamentos. Aumento de la fracción libre de medicamentos unidos a albúmina. |
| Volumen de distribución alterado. Aumento de la vida media de medicamentos lipofílicos. | |
| Aumento de la permeabilidad de barrera hematoencefálica. | |
| Metabolismo | Retraso del metabolismo tipo I de medicamentos. |
| Excreción | Aumento de la vida media de medicamentos solubles en agua. |
Fuente: Adaptado de Hajjar ER, King AE, Hersh LR. Appropriate use of medications in the elderly. In: Busby-Whitehead J, Arenson C, Durso SC, Swagerty D, Mosqueda L, Fiatarone Singh M, et al, editors. Reichel’s care of the elderly. Clinical aspects of aging. 7th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2016.
La mayoría de los medicamentos se absorben de la mucosa del intestino delgado por difusión pasiva, que no está alterada en los ancianos, lo que hace de la vía oral la recomendada en geriatría. Por el contrario, el trasporte activo está deteriorado y hace que la absorción de medicamentos como la digoxina se retarde. Al envejecer, la disminución en la motilidad gástrica colabora en las posibles interacciones en la absorción de múltiples medicamentos, aumentando el riesgo de reacciones adversas medicamentosas (RAM), y la disminución del pH gástrico mejora la absorción de algunos medicamentos como la penicilina oral.
La biodisponibilidad es la fracción de medicamento que entra al organismo directamente a la circulación sistémica, la cual dependerá de la ruta de administración, las propiedades químicas del medicamento y la absorción y no se encuentra alterada al envejecer.
La distribución de un medicamento en el cuerpo depende fundamentalmente de su volumen de distribución y del grado de unión a las proteínas.
El volumen de distribución es un término usado para describir la proporción entre el medicamento total en el cuerpo y la cantidad de medicamento en el plasma. Al envejecer los cambios en la composición corporal lo alteran de manera considerable. La disminución de la masa magra corporal, del 17 al 12%, aumenta los niveles sanguíneos de los medicamentos y el incremento de la grasa corporal, del 15 al 30%, aumenta el volumen de distribución de medicamentos liposolubles tipo diazepam y lidocaína. Para medicamentos hidrosolubles, como el alcohol y el acetaminofén, el volumen de distribución disminuye por la reducción del agua corporal.
La controvertida reducción de albúmina sérica con el envejecimiento (0,085 g/100 ml/año) aunada a los aumentos de alfa-1 glicoproteína ácida especialmente por inflamación o por cáncer contribuyen a aumentar las reacciones adversas medicamentosas (RAM), puesto que elevan las concentraciones de medicamento libre en el plasma, que son las farmacológicamente activas.
El sitio inicial de metabolismo de medicamentos sucede en el hígado, aunque la piel, los pulmones y el intestino lo hacen en menor proporción. El metabolismo hepático va estrechamente ligado con los cambios que se presentan en el hígado al envejecer; disminuye gradualmente de tamaño, del 2,5% del peso corporal total a los 50 años a solo el 1,6% a los 90 años. El flujo sanguíneo disminuye de 0,3 a 1,5 por año luego de los 40 años, al igual que se reduce el número de hepatocitos y su configuración morfológica es más irregular. La disminución del metabolismo hepático con el envejecimiento no es detectable en las pruebas de laboratorio usuales. Sin embargo, estos cambios originan una reducción del metabolismo de los medicamentos, entre el 25 y el 50%, sobre todo, en fase I con reacciones de la enzima citocromo P450, tales como oxidación, reducción e hidrólisis o de fase II que incluye glucoronización, sulfatación o acetilación.
Es conocido el progresivo descenso tanto en el flujo plasmático renal (10% por década), como en la tasa de filtración glomerular (1 ml/min/año después de los 40 años). Se insiste en realizar un ajuste de medicamentos excretados por el riñón, con base en la fórmula de aclaramiento de creatinina de Cockroft:
(140Edad) x peso corporal (kg)*
72 x creatinina sérica del paciente
*en mujeres debe ser multiplicado por 0,85
Esta fórmula se emplea para medicamentos con eliminación renal como los aminoglicósidos y la digital. Por ejemplo, para una mujer de 80 años con 52 kg y creatinina de 1,8, a quien se suministra Bmetildigoxina, la formulación es así:
Es decir, la dosis que se debe administrar es 0,2 mg.
Constituye la parte más importante del estudio de los medicamentos. Se refiere a su acción sobre las células, tejidos y sistemas de los organismos vivos.
Parece ser que los cambios farmacodinámicos con el envejecimiento son evidentes después de los 70-75 años. Los mecanismos homeostáticos están involucrados en la respuesta a los medicamentos. Por ejemplo, la alteración de los barorreceptores carotideos al envejecer puede empeorar con la administración de antihipertensivos y llevar a hipotensión postural. Igualmente, hay cambios en las respuestas de los receptores y postreceptores celulares a los medicamentos, que hacen que se produzca mayor actividad del medicamento, como ocurre con el diazepam y la warfarina, o mayor riesgo de RAM que en adultos, como ocurre con la ototoxicidad de los aminoglicósidos, AINES y quinidina. Otros factores que influyen en la farmacodinamia son las condiciones de enfermedad que alteran el órgano efector y las interacciones medicamento-nutrientes, por ejemplo, los vegetales ricos en vitamina K aumentan el efecto terapéutico de la warfarina.
La polifarmacia se puede definir como el uso concurrente de muchos medicamentos. También se ha definido como el uso excesivo de medicamentos, ya sean formulados de manera adecuada o medicamentos inapropiados. Un medicamento potencialmente inapropiado
