anciano: valoración, 2014.
6. Evaluación de la prescripción inapropiada
Se han desarrollado diferentes grupos de criterios para la detección de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI). Los más conocidos de todos son los criterios Beers y el STOPP-START: STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment).
De acuerdo con los criterios Beers, la prescripción inapropiada va de 12% en ancianos en la comunidad hasta el 40% en hogares de ancianos y aumenta de manera considerable en la medida en que aumente la polifarmacia. Los criterios Beers incluyen 53 medicamentos clasificados en tres categorías:
• Medicamentos potencialmente inapropiados que deben evitarse en ancianos.
• Medicamentos potencialmente inapropiados que al ser utilizados en presencia de ciertas enfermedades o condiciones geriátricas pueden exacerbarlas.
• Medicamentos potencialmente inapropiados que se pueden utilizar con precaución pero que merecen un nivel extra de precaución y vigilancia médica.
Los errores en la medicación representan el 10% de las hospitalizaciones debidas a RAM. Generalmente se deben a:
Dosis incorrecta: bien sea por administración de dosis mayores o menores, debido a la incomprensión u olvido de la posología indicada por el médico. La mayor queja de los ancianos es la ausencia de explicación adecuada del esquema terapéutico prescrito.
Error en la frecuencia de administración: origina niveles plasmáticos muy bajos con medicamentos de vida media corta, o demasiado altos con rangos tóxicos.
Cronología inadecuada: los diuréticos administrados en la tarde o en la noche originan episodios de enuresis.
Ruta de administración o técnica equivocada: cuando no se hace suficiente énfasis en las instrucciones al paciente, se corre el riesgo de confundir la ruta de administración, especialmente con tabletas sublinguales, supositorios y medicamentos de vía intramuscular o intravenosa.
Medicación con finalidad terapéutica errada: ocurre especialmente con analgésicos y antianginosos, se utilizan en forma errada cuando se prescriben “según necesidad o en caso de...”.
Prescripciones repetidas: la costumbre generalizada en los médicos de continuar la prescripción sin indagar sobre las consecuencias de su uso y sin examinar al paciente es un hecho comprobado. Hasta un 40% de las recetas no son revisadas en un periodo de por lo menos seis meses, sobre todo, con la formulación de hipnóticos y ansiolíticos. Las prescripciones repetidas aumentan conforme progresa la edad, 62% de las prescripciones son justificadas, 28% equivocadas y 10% innecesarias; los psicotrópicos ocupan el primer lugar en este último grupo.
Cascada de la prescripción: la presencia de múltiples comorbilidades en los ancianos hace que requieran múltiples prescripciones, pero en ocasiones las interacciones medicamentosas presentes o las RAM hacen que se prescriban nuevos fármacos para estas reacciones con lo cual se constituye la denominada cascada de la prescripción, que aumenta de manera considerable el riesgo de que se presenten los grandes síndromes geriátricos (ver figura 12.2).
Figura 12.2 Cascada de la prescripción
Fuente: Rochon PA, Gurwitz. The prescribing cascade revisited. The Lancet, 2017.
Conocimiento sobre los medicamentos: un porcentaje importante de los médicos desconocen la farmacología de los medicamentos que prescriben a los ancianos y en ocasiones hacen prescripciones sintomáticas sin tratar de buscar una explicación sindromática a las múltiples quejas de ellos. Además, no valoran el riesgo-beneficio del medicamento y en ocasiones la sintomatología sobreagregada se debe más al plan terapéutico que a la misma enfermedad de base, debido a interacciones medicamentosas que el médico desconoce.
Prescripción de medicamentos de reciente salida al mercado: esta es una situación frecuente y tiene riesgos para los ancianos, ya que la mayoría de las pruebas clínicas sobre la utilidad de los medicamentos se hace en grupos de personas más jóvenes y no se incluyen ancianos con multipatología. Aunque el medicamento ofrezca utilidad real es prudente esperar de seis meses a un año antes de decidir su utilización en ancianos.
Instrucciones al paciente: tal vez sean las instrucciones al paciente las que permiten obtener una mayor adherencia al tratamiento, disminuir los errores en la medicación y optimizar el manejo de los medicamentos por parte del anciano. Es importante conocer cómo percibe la enfermedad, la eficacia de tratamientos anteriores y la experiencia, si la hubo, con los medicamentos que se van a prescribir. Las formulaciones complejas generalmente no se siguen y existe poca adherencia a los tratamientos cuyos propósitos y finalidades no hayan sido explicados en forma clara e inteligible. La educación es un factor fundamental para evitar el abuso de medicamentos.
Es el proceso de retiro de una inadecuada medicación, supervisado por un profesional de la salud, con el objetivo de manejar la polifarmacia y mejorar los resultados en salud. A partir de la década de los 90 en Norteamérica y Europa se comenzaron a desarrollar estrategias para la disminución de la polifarmacia (prescripción de >5 medicamentos/día) y de la prescripción inadecuada en la población anciana (en la cual se incluye el proceso de desprescripción).
Desprescripción es un proceso que requiere la identificación sistemática de todos los medicamentos que consume el anciano, la priorización de los medicamentos que deben ser suspendidos, la determinación de la mejor forma de hacer la suspensión del medicamento y la monitorización y seguimiento del plan desarrollado.
Seguridad económica al envejecer
La economía del envejecimiento ha sido analizada principalmente en países desarrollados, en los cuales la historia da cuenta de estructuras económicas muy diferentes a las que se presentan en América Latina y, específicamente, en Colombia donde hay una parte importante de la población que participa en el sector informal, donde existen grandes desigualdades en la distribución del ingreso, bajos niveles de cobertura social y carencias en los sistemas de pensiones que se traducen en una gran heterogeneidad y vulnerabilidad económica y social, lo cual hace necesario el análisis de la economía del envejecimiento en estas latitudes.
De otro lado, la titularidad y garantía de derechos respecto de la seguridad de ingresos durante toda la vida sigue siendo un asunto pendiente en la agenda social de la mayoría de los países de América Latina y el Caribe,
