clínico, particularmente cuando existe otro medicamento alternativo más efectivo para la misma condición o enfermedad. Representa una de las condiciones geriátricas más frecuentes, puesto que existe la creencia generalizada, tanto en el anciano como en su familia y en el equipo de salud, de que solo los medicamentos permiten la recuperación de la salud. La polifarmacia comprende todos los medicamentos consumidos por el anciano, independiente de si son medicamentos crónicos o de uso corto. Polifarmacia también debería incluir todos los otros tipos de medicamentos como los autoprescritos (over-the-counter OTC), medicinas complementarias y alternativas y suplementos dietéticos, puesto que, a pesar de que no son asumidos como medicamentos, también pueden tener interacciones con estos.
La mayoría de los estudios actuales consideran polifarmacia el uso de cinco o más medicamentos prescritos, paulatinamente este límite se ha estandarizado como el punto de corte empleado para hablar de polifarmacia, mientras que el concepto de polifarmacia excesiva se refiere como el uso de diez medicamentos o más al mismo tiempo. La polifarmacia es el factor que tiene mayor importancia en el desarrollo de eventos relacionados con RAM, ya que aumenta los efectos colaterales, multiplica las interacciones medicamentosas, incrementa la posibilidad de no adherencia o abuso, complica el seguimiento de la terapia y agrega costos a los sistemas de atención en salud.
Entre sus causas se encuentra la prescripción de medicamentos por más de un médico al mismo paciente, el desconocimiento del momento en el cual debe suspenderse el consumo, la falta de revisión, por parte del médico, de los medicamentos que consume el anciano o la tendencia de este a compartirlos con sus vecinos o amigos.
La polifarmacia se presenta con mayor frecuencia ante la presencia de enfermedad crónica, en mujeres y en ancianos institucionalizados. Los factores como pobre salud, condiciones crónicas y varias enfermedades específicas, que incluyen las cardiovasculares, anemia y patología respiratoria, están relacionados con la polifarmacia. Por otro lado, con la excesiva polifarmacia se asocia tener una pobre salud, diabetes mellitus, depresión, dolor, enfermedad coronaria y EPOC.
4.1 Medicamentos autoprescritos (Over-the-counter OTC)
Este es uno de los grandes retos que enfrenta el médico que atiende al anciano, puesto que alrededor de la mitad de los ancianos asume que los medicamentos autoprescritos son inocuos y no se preguntan dentro de la historia farmacológica. Los medicamentos autoprescritos representan el 40% de los ingeridos y se ha encontrado que el 33% de la población en la comunidad consume al menos un medicamento autoprescrito.
Se han sugerido unas características de los ancianos que abusan de los medicamentos autoprescritos: pacientes que no acuden al médico, con síntomas crónicos, con síntomas psicosomáticos y con historia de alcoholismo o abuso de drogas. La autoprescripción está estrechamente relacionada con ancianos que viven en la comunidad, principalmente, los de mayor edad, con presencia de dolor articular que restringe las AVD y con una pobre satisfacción con las condiciones de vida.
Dentro de los medicamentos más frecuentemente autoprescritos están los analgésicos, laxantes, antihistamínicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos y medicamentos con base de alcohol para la gripe. El problema es lo atípico de la presentación de síntomas, que van desde alteraciones bioquímicas, como el aumento de la fosfatasa alcalina por acetaminofén y anormalidades electrolíticas por laxantes, hasta síndrome confusional o empeoramiento de los síntomas previos.
Por lo anterior, el equipo de salud debe tener un alto índice de sospecha, averiguar entre los convivientes o familiares del paciente y, si tiene oportunidad, revisar la mesa de noche del anciano. Esto dará las pistas necesarias para encontrar las causas de cuadros bizarros o de las interacciones medicamentosas observadas luego de la prescripción de algún medicamento.
4.2 Medicación potencialmente inapropiada (MPI)
Consiste en la prescripción de cualquier medicamento en el cual el riesgo de un evento adverso sobrepasa su beneficio clínico. La medicación potencialmente inapropiada (MPI) representa del 2 al 35% de las prescripciones en la población geriátrica. Se considera que la polifarmacia lleva a mayor riesgo de presentarla ya que pueden tomarse medicamentos que tienen mayor riesgo de tener eventos adversos al ser innecesarios o no indicados para el anciano. En la figura 12.1 se presentan los dos enfoques utilizados actualmente para evaluar la polifarmacia cuantitativa (se clasifica desde polifarmacia menor, mayor y excesiva) y la cualitativa con énfasis en medicamentos potencialmente inapropiados (MPI).
Figura 12.1 Enfoques diagnósticos de la polifarmacia
Fuente: Adaptado de Levy HB. Polypharmacy reduction strategies: tips on incorporating American Geriatrics Society Beers and Screening Tool of Older People’s Prescriptions Criteria. Clin Geriatr Med. 2017 May;33(2):177-187. doi: 10.1016/j.cger.2017.01.007
5. Consecuencias de la polifarmacia
5.1 Reacciones adversas medicamentosas (RAM)
Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) pueden definirse como cualquier respuesta nociva y no intencionada que ocurre con dosis usadas normalmente en el individuo para profilaxis, diagnóstico o terapia.
Alrededor del 10% de todas las admisiones hospitalarias en mayores de 65 años se deben a RAM y es notorio el número excesivo de medicamentos que consumen estos pacientes, en promedio 6,3 por anciano. Generalmente, los medicamentos implicados en estas reacciones son digoxina, antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo aspirina), esteroides, alfametildopa, bloqueantes de calcio, betabloqueadores, teofilina, furosemida, simpaticomiméticos, tiazidas y benzodiacepinas.
De manera clásica, en geriatría se ha definido un perfil de iatrogenia que incluye los pacientes con mayor riesgo al prescribirles algún medicamento:
1. Mujeres muy viejas, mayores de 80 años, frágiles y con baja masa corporal
2. Historia de enfermedades alérgicas
3. Reacciones adversas previas
4. Multipatología crónica
5. Falla renal o hepática
6. Deterioro cognoscitivo
7. Polifarmacia
Otra situación frecuente en los ancianos es la presentación atípica de RAM, como el delirium por psicofármacos o incontinencia urinaria por diuréticos. Esto exige que la historia farmacológica sea exhaustiva, sobre todo, con medicamentos tomados a escondidas.
En general, los medicamentos que con mayor frecuencia consumen los ancianos son diuréticos, analgésicos, antihipertensivos, digital, antidepresivos, tranquilizantes y psicomiméticos como las fenotiazinas. Es importante destacar que la presentación de RAM es independiente del tiempo de consumo del medicamento. El anciano debe englobarse dentro de un concepto multidimensional que involucre un conocimiento de sus condiciones físicas, su capacidad funcional, estado psíquico y entorno social que permita realizar un enfoque racional
