место, но диагностика их затруднена из-за недостаточного объема проводимых обследований. Как правило, эти формы выявляются случайно при обследовании носителей HBsAg или больных ХГ и большая часть таких больных регистрируется в гиперэндемичных зонах по ВГВ.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорными признаками являются данные о парентеральных вмешательствах, необычно тяжелое течение болезни, двухволновый характер гиперферментемии, желтушные обострения или изменение характера течения болезни у больных ХГ В и носителей HBsAg, а решающими – определении серологических маркеров ВГD анти-HDV IgM, IgG методом ИФА и РНК – ПЦР. При коинфекции активная репликация HBV сменяется его супрессией и активацией HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV. При суперинфекции с самого начала болезни отмечается высокий уровень репликативной активности HDV и низкий – HBV (положительные РНК-HDV, HDAg, HBsAg и отрицательные – ДНК-HBV, HBeAg, анти-НВс IgM). Длительное персистирование анти-НD IgM и G свидетельствует о затяжном, прогредиентном течении болезни. Исчезновение маркеров репликации (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV (ДНК-HBV(+), HBeAg(+), анти-НВс IgM(+) на фоне умеренной гиперферментемии) указывает на хроническое течение микст-гепатита. Возможно сочетание сразу трех вирусов гепатитов В, С и D, чаще регистрируемое у взрослых и наркоманов. Определение серологического профиля говорит о том, что HDV может подавлять не только НВV, но и HCV. Однако могут существовать и варианты одновременной репликативной активности нескольких вирусов (В и С,ВиD,DиС).
Дифференциальная диагностика ВГD проводится аналогично ВГВ и ВГС (с вирусными, токсическими, лекарственными и реактивными гепатитами, с гемолитическими и механическими желтухами, а также с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе, гиперферментемией).
Лечение. Госпитализация больных обязательна. Проводимая базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия едина для всех вирусных гепатитов (см. ВГА и ВГВ). При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с особой осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, которая в некоторых случаях может усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз.
Прогноз. При коинфекции течение, как правило, среднетяжелое, циклическое, заканчивается выздоровлением в 90 – 94 % случаев. При суперинфекции в 40 – 60 % случаев регистрируется прогредиентное затяжное течение, заканчивающееся ХГ. Фульминантные формы регистрируются чаще, чем при ВГВ в2 – 5 % (2/3 фульмитантных гепатитов этиологически связаны с D-инфекцией), летальность при них до 20 %.
Профилактика и мероприятия в очаге. Самым важным в предупреждении ВГD – профилактика заражения ВГ. B настоящее время идет разработка, а в перспективе – создание сочетанной вакцины против ВГВ и ВГD. Карантин в очаге, где выявлен
