ise oli tühine,“ ütles Alter, „teine õpilane lihtsalt hüppas Nathanile kukile ja see ei paistnud olevat vigastuse selgitamiseks piisav põhjendus.“ Kuid pediaater tundus arvavat, et mingi muu vastuse otsimine on tarbetu. „Ma olin segaduses,“ tunnistas Alter mulle. „Minuga rääkis spetsialist. Ma oleksin pidanud teda kui autoriteeti uskuma.“
Nathani loos oli minu jaoks midagi tuttavlikku, mitte seetõttu, et ma olen saanud väljaõppe erakorralise meditsiini või laste eest hoolitsemise vallas, vaid kuna ma olen kuulnud spetsialiste ütlemas: „Selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette“. Sellest lausest uhkab enesekindlust; see väide lähtub pikaajalistest kogemustest ja peaks kõigi õlult tõstma suure koorma, võtma neilt vajaduse asja edasi uurida. Aga sellist lauset tohiks öelda üksnes pärast põhjalikku vastuste otsimist ja patsiendi pidevat jälgimist. Kui seda öeldakse kergelt, väljendub selles lauses kindlustunnet andvate teadmiste asemel hoopis häiriv ignorants. See tähendab, et kõik peaksid mõtlemast lakkama.
Alteril polnud peale edasiliikumise muid valikuid. Ta oli andnud endast parima, teinud Nathani seisukorra hindamisel oluliselt enam, kui teinuksid paljud teised. Aga ta ei suutnud lakata poisile mõtlemast. Mees oli sunnitud ootama, kuni probleem, nagu kliinilises žargoonis öeldakse, „endast ise uuesti märku annab“.
See juhtus mõni nädal hiljem, kui Nathan voodist tõusis ja sealsamas valudes kokku varises. Poiss toodi taas erakorralise meditsiini osakonda. Alter vaatas ta läbi ja veendus, et D osas oli kõik korras: Nathani jalad ei olnud nõrgad ja tema refleksid toimisid. Arst tellis järjekordsed röntgenipildid. Nüüd oli selgroos näha nelja kiilmurdu. Alter lasi Nathani üle viia Phoenixi haiglasse. Sealne ortopeediakirurg tegi luubiopsia ja saatis selle patoloogialaborisse. Mikroskoopi vaadates nägi Phoenixi patoloog luus lehtede kaupa suuri ümmargusi rakke; kõik rakud olid omavahel sarnased, tumesinised ja käändunud tuumadega. Erianalüüside abil selgitati välja, millised ensüümid peitsid end rakkudes ja mis tüüpi valgud asetsesid rakupinnal. Diagnoos oli peagi selge: Nathan põdes ägedat lümfoblastset leukeemiat. Leukeemia oli lülisammast sedavõrd nõrgendanud, et see oli kukil istuva poisi raskuse all kokku varisenud. Nüüd oli kõik korraga loogiline. Nagu Alter oli kahtlustanud, ei pidanud pediaatri öeldu paika. „Mitte keegi – ei arst ega patsient – ei tohiks tõsise juhtumi puhul iialgi esimese asjana leppida vastusega „selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette“,“ ütles Alter. „Niisugust lauset kuuldes tuleb vastata: otsime edasi, kuni saame selgeks, milles on asi, või kuni teame, et probleem on lahenenud.“
Ühel talvepäeval, samal aastal, kui Nathan Talumpqewa haigestus, tuli erakorralise meditsiini osakonda kuuekümnendates eluaastates navajo naine Blanche Begaye, kel oli probleeme hingamisega. Proua Begaye oli kompaktne kiltkivihallide krunni keeratud juustega naine, kes töötas reservaadi toidupoes. Viimastel nädalatel oli tihedalt suhtlevas kogukonnas ringi hiilinud võrdlemisi vastik viirus ning paljud patsiendid oli pöördunud haiglasse viirusliku kopsupõletiku tõttu, nagu ka Blanche Begaye. Proua Begaye oli enda sõnul alguses arvanud, et tal on lihtsalt „vastik nohu“. Niisiis oli naine joonud rohkelt apelsinimahla ja võtnud paar tabletti aspiriini, kuid sümptomid muutusid hullemaks ja nüüd tundis ta end väga halvasti.
Alter märkas, et naisel oli kerge palavik, 37,8 °C, ning ta hingas normaalsest kaks korda kiiremini. Mees kuulas ta kopse ning kuulis, kuidas õhk kiiresti kopsudesse ja neist välja voolas, kuid talle ei jäänud kõrva kähedat röginat, mida põhjustab lima kogunemine. Alter lasi teha vereanalüüsid. Blanche Begaye valgeliblede arv ei olnud suurenenud, kuid elektrolüüdid näitasid, et veri oli muutunud veidi happelisemaks, mis ei ole tõsise infektsiooni korral üllatav. Rindkerest tehtud röntgenipilt ei näidanud viiruslikule kopsupõletikule iseloomulikke valgeid jooni.
Alter diagnoosis naisel „subkliinilise viirusliku kopsupõletiku“. Ta ütles proua Begaye’le, et naisel on algstaadiumis kliiniline infektsioon ja seega pole mikroobide jälgi röntgeniülesvõttel veel näha. Ta peaks sarnaselt paljude teiste kopsupõletiku põdejatega, kellega mees oli viimasel ajal kokku puutunud, haiglasse jääma, et talle oleks võimalik tilgutiga manustada palaviku alandamiseks vajalikke vedelikke ja ravimeid. Arst hoiatas naist, et tema vanuses võib viiruslik kopsupõletik olla südamele suureks koormaks ja põhjustada mõnikord südamepuudulikkust, niisiis oli mõistlik ta haiglasse jälgimisele jätta.
Alter andis naise ühele oma internile üle ning hakkas läbi vaatama järgmist patsienti, keskealist navajo meest, kel oli samuti palavik ja hingamisraskused. Mõni minut hiljem astus intern ligi ja kutsus Alteri kõrvale. „See ei ole viiruslik kopsupõletik,“ ütles mees. „Sel naisel on aspiriinimürgistus.“
Isegi seda lugu aastaid hiljem jutustades Alter ägas. „Aspiriinimürgistus, elementaarne toksikoloogia,“ ütles mees, „asi, mida meile oli pähe tambitud kogu õpingute ajal. Naine esindas klassikalist juhtumit: kiire hingamine, elektrolüüditasakaalu muutused veres – ja ma ei märganud seda. Läksin ülbeks.“
Sarnaselt klassikaliste kliiniliste haigustega saame rääkida ka klassikalistest kognitiivsetest eksimustest. Alteri valediagnoos oli tingitud just sellisest veast, „kättesaadavuse“ heuristiku kasutamisest. Amos Tversky ja Daniel Kahnemann, Jeruusalemma Heebrea ülikooli psühholoogid, uurisid selle otsetee kasutamist enam kui kakskümmend aastat tagasi põhjalikus artiklis. Kaneman sai 2002. aastal Nobeli majanduspreemia töö eest, mis valgustas seda, mil moel teatud mõttemustrid põhjustavad turul ebaloogiliste otsuste tegemist; Tversky oleks seda auhinda temaga jaganud, kui ta poleks 1996. aastal enneaegselt surnud.
„Kättesaadavus“ tähistab tendentsi hinnata sündmuse toimumise tõenäosust lihtsuse tõttu, millega asjaomased näited pähe tulevad. Alteri pandud subkliinilise kopsupõletiku diagnoos oli kergesti saadaval, kuna ta oli viimaste nädalate jooksul näinud mitmeid nakkusjuhtumeid. Nagu igas teises keskkonnas, saame ka meditsiiniasutuste puhul rääkida ökoloogiast. Näiteks asustavad alkoholi kuritarvitavad patsiendid rohkearvuliselt selliseid siselinna haiglaid nagu Cook County Chicagos, Highland Oaklandis või Bellevue Manhattanil; suvaline selle haigla intern võib nädala jooksul kokku puutuda kümne väriseva alkohoolikuga, kel on kõigil DT – delirium tremens, metsikud võõrutusnähtudega kaasnevad värinad. Niisiis oletab ta suure tõenäosusega, et ka järgmisel vappuval alkohoolikul on DT, kuna see diagnoos tuleb talle esimese asjana pähe, mis siis, et on terve rida erinevaid võimalikke diagnoose, mis võivad samuti ohjeldamatuid värinaid põhjustada. DT on tema hiljutisi kogemusi arvestades kõige „saadavam“ hüpotees. Ta on DT-ga tuttav ja see tuttavlikkus suunab tema mõtlemist kindlas suunas.
Alter koges olukorda, mida võib nimetada moonutatud mustrite äratundmiseks, mille tingis Begaye juhtumi „taustaökoloogia“. Selle asemel, et võtta arvesse kõiki olulisi andmeid, noppis mees välja üksikud haiguse sümptomid: palavik, kiire hingamine ja vere happe-aluse suhte muutumine. Ta leidis loogilised põhjendused vastuoludele – triipude puudumine rindkerest tehtud röntgeniülesvõtetel, valgeliblede normaalne arv – taandades need infektsiooni algstaadiumile. Tegelikult oleksid need kõrvalekalded pidanud talle mõista andma, et ta hüpotees on ekslik.
Selline kognitiivne valikute tegemine kannab nimetust „kinnituse otsimine“. See arutlusviga, mis kinnitab soovitut informatsiooni valikuliselt aktsepteerides või kõrvale jättes, viib välja heuristikuni, mida Tversky ja Kahneman nimetasid ankurdamiseks. Ankurdamine on mõtlemise otsetee, mille puhul inimene ei kaalu erinevaid võimalusi, vaid valib kiiresti ja kindlalt välja ühe, oles kindel, et ankur on laskunud just sinna, kuhu vaja. Inimene vaatab kaarti, kuid teadvus petab teda – kinnitust otsides – kuna ta näeb üksnes maamärke, mida eeldab nägevat, ning jätab kõrvale need, mis annaksid mõista, et kaldale pole veel jõutud. Kaardi kallutatud lugemine „kinnitab“ ekslikku oletust, mille kohaselt ollakse jõutud sihtpunkti. Afektiivne viga sarnaneb kinnituse otsimisega ja seisneb andmete selektiivses käsitlemises. Esimene on ajendatud soovist jõuda teatud tulemuseni, viimane eeldusest, et esmane diagnoos on õige, olgugi patsiendile kahjulik.
Pärast seda, kui intern
