olevat psühholoogilisi häireid. Seetõttu jäävad nende füüsilised hädad sageli diagnoosimata või venib diagnoosimise protsess liiga pikale. Arstide negatiivsed emotsioonid varjutavad nende mõtlemist. Burnside seisis silmitsi teist laadi väljakutsega: tema pidi oma aktivatsioonitaseme kiiresti ja tulemuslikult mõtlemiseks ja tegutsemiseks alla tooma. Mõlemal juhul aitas emotsionaalse temperatuuri õige reguleerimine päästa inimelu. Kognitsioon ja emotsioon on lahutamatud. Need kaks segunevad igal kohtumisel patsiendiga, William Morganile iseloomuliku kliinilise katastroofi korral ägedal, Anne Dodge’i pikaleveninud kroonilise juhtumi puhul mitte nii rõhutatult.
Arsti sisemise seisundi arvestamise tähtsus sattus terava tähelepanu alla siis, kui ma kolleegidele William Morgani palatis juhtunust rääkisin. Minu hirm ja ärevus olid neile tuttavad. Aga ei mina ega mu kolleegid saa tihtipeale aru, kuidas teised emotsioonid arsti vaatenurka ja hinnanguid, tegevust ja reaktsioone mõjutavad; arstid ei räägi sellest kuigi tihti ei meditsiinitudengitena, residentidena ega üldse oma karjääri jooksul. Uskusin pikka aega, et meditsiinis tehtavad vead on peamiselt meditsiinilist laadi: vale ravimiannuse määramine, vale veregrupiga vere ülekandmine, röntgeniülesvõtte tegemisel parema käe märgistamine vasakuna. Aga aina kasvav andmekogum näitab meile, et tehnilised vead moodustavad valediagnooside ja -ravi puhul vaid murdosa. Suurem osa apsakaid on tingitud mõtlemisvigadest. Ja suure osa neist kognitiivsetest vigadest põhjustavad meie sisemised tundmused − tundmused, mille olemasolu me tunnistada ei taha ja mida tihtipeale isegi ära ei tunne.
2. PEATÜKK
SÜDAMEST TULNUD ÕPPETUNNID
Mõne aasta eest, ühel kevadisel pärastlõunal oli Evan McKinley Nova Scotias Halifaxi lähedal metsas matkamas, kui valu rinnus ta peatuma sundis. McKinley oli neljakümnendates eluaastates metsavaht, väga heas füüsilises vormis, õlgkollaste juuste ja selgepiiriliste näojoontega. Mees oli viimastel päevadel rinnus midagi imelikku tundnud, kuid varem polnud see nii hulluks läinud. Ta ei higistanud, tema pea ei käinud ringi ja palavikutunnet samuti polnud. Aga iga hingetõmbega läks valu hullemaks. McKinley liikus aegamööda läbi metsa tagasi kuuri juurde, mida ta oma kontorina kasutas. Mees võttis istet ja ootas valu taandumist, kuid seda ei juhtunud. Metsavahina oli ta harjunud lihasevaluga, mida põhjustas järskudel mägiradadel ronimine või seljakott seljas jooksmine. Aga seekord oli valu teistsugune ja mees otsustas kohe arsti juurde minna.
Juhuse tahtel oli sel päeval erakorralise meditsiini vastuvõtus tööl dr Pat Croskerry. Ta silmitses McKinleyt: sitke ja lihaseline mees, seljas erksat oliivitooni lendurijakk ja püksid, mis ei erinenud kuigivõrd Ameerika metsavahtide vormiriietusest. McKinley nägu oli punetav, nagu tööpäeva suures osas õues veetvatel inimestel ikka, ning tema laubal polnud higipisaraid. Croskerry kuulas tähelepanelikult, kuidas McKinley kirjeldas viimastel päevadel tugevamaks muutunud rindkerevalusid ja nende halvenemist konkreetsel päeval. Croskerry esitas sümptomitest põhjalikuma ülevaate saamiseks täpsustavaid küsimusi. McKinley sõnul püsisid valud rinnakorvi keskel, kiirgumata käsivartesse, kaela või selga. Asendi muutmisel valu hullemaks ei läinud ja isegi sügava sissehingamisega ei kaasnenud minestustunnet.
Croskerry võttis läbi südame- ja kopsuhaiguste riskitegurite kontroll-lehe. McKinley polnud kunagi suitsetanud ja tema suguvõsas polnud esinenud südameinfarkti, rabandust ega diabeeti. Ta naeris koos Croskerryga, kui viimane kasutas väljendit „väheaktiivne eluviis“. Mc-Kinley lisas, et tema elu pole eriti stressirohke, pereeluga on kõik korras ja ta armastab oma tööd ning lisaks polnud mees kunagi olnud ülekaalus. Seejärel vaatas Croskerry mehe läbi. Kõigepealt kontrollis arst, kas triaažiõe poolt kirja pandud elulised näitajad on õiged. McKinley vererõhk oli 110/60, pulss 60 ja ühtlane, nagu sportlikus vormis mehe puhul eeldada võiski. Tema lihased olid hästi arenenud ja kui Croskerry vajutas punkti McKinley roidekorvi ja rinnakuluu vahel, ei tundnud McKinley valu. Tema sääremarjad ega reied polnud paistes ega hellad. Viimaks tellis arst EKG, röntgeniülesvõtte rindkerest ja vereanalüüside paketi, mis sisaldas vere hapnikutaseme ja südame kahjustustele viitavate südameensüümide analüüsi. Kõik oli normaalne, nagu ta oletanud oligi.
„Teie valud rinnas ei anna mingit põhjust muretsemiseks,“ ütles Croskerry McKinleyle. „Küllap pingutasite end väljas töötades üle ja venitasite mõne lihase ära. Minu meelest on võimalus, et see on südamega seotud, null.“ Suurt kergendust tundev metsavaht läks koju.
Croskerryl oli järgmine hommik vaba ja ta luges romaani, mida tahtis lõpetada. Mees oli innukas sportlane ja Kanada 1976. aasta Montreali olümpiamängude sõudemeeskonna liige. Ta hoiab end vormis ning oli tol päeval ümber Halifaxi sadama neljamiilise jooksuringi teinud. Kui ta õhtupoolikul oma valve ajaks erakorralise meditsiini osakonda jõudis, kohtus ta seal ühe kolleegiga. „See mees, kelle sa eile läbi vaatasid, osutus huvitavaks juhtumiks,“ ütles valves olnud arst. „Ta toodi täna hommikult akuutse müokardiinfarktiga sisse.“
Croskerry oli rabatud. Ta vaatas oma erakorralise meditsiini osakonnas tehtud märkmed veel kord üle. Kolleeg püüdis teda rahustada. „Kui mina oleksin selle mehe läbi vaadanud, poleks ma isegi kõiki neid analüüse tellima hakanud.“ Aga Croskerry jaoks ei olnud see kuigi lohutav. Asi polnud selles, nagu pidanuks ta ennast eksimatuks. Pigem taipas mees, et ta oli teinud tavalise kognitiivse vea, mis võinuks metsavahile elu maksma minna. „See jäi mul ilmselgelt märkamata,“ ütles Croskerry mulle pärast KcKinley juhtumist ülevaate andmist. „Ja miks see mul märkamata jäi? Mitte üleoleva käitumise või hooletuse tõttu. See jäi mul kahe silma vahele, kuna ma lasin end selle mehe tervest väljanägemisest liigselt mõjutada.“ Croskerry hääl hakkas korraks värisema. „Õnneks ta ei surnud.“
Valu rinnus on patsientide erakorralise meditsiini sattumise levinud põhjuste nimekirjas teisel kohal (esimesel on kõhuvalud). Ameerika Ühendriikides ja Kanadas vaadatakse EMO-des igal aastal läbi enam kui kuus miljonit samasuguste kaebustega patsienti kui McKinley. Aga esinemissagedusele vaatamata on valu rindkeres arsti jaoks üks kõige raskemini lahendatavaid mõistatusi. Tagantjärele Croskerry muidugi mõistis, et metsavaht Evan McKinley vaevles parasjagu ebastabiilse stenokardia käes – see oli pärgarterite haigusest põhjustatud, harilikult infarktile eelnevate rindkerevalude kõrgpunkt. „Ebastabiilset stenokardiat ei ole EKG-l näha, kuna viiekümnel protsendil juhtudest jääb see märkamatuks,“ ütles Croskerry tooniga, mis jättis mulje, otsekui peaks ta iseendale loengut. „Mehe ebastabiilset stenokardiat ei näidanud ka südameensüümid, kuna südamelihas oli veel kahjustamata, ning röntgeniülesvõte ei sisaldanud samuti mingeid vihjeid, sest süda suutis veel verd ringi pumbata ja vedelik polnud hakanud kopsudesse kogunema.“
Croskerry tehtud viga nimetatakse representatiivsus- ehk esindusveaks: inimene lähtub oma mõtlemisel prototüübist, niisiis jäävad kahe silma vahele võimalused, mis on prototüübiga vastuolus ning seega seoksid sümptomid vale juhtumiga. Croskerry rääkis mulle, kuidas ta pilk oli kinnitunud McKinley suurepärasest vormis kehale ning elegantsele oliivirohelisele metsavahivormile ning kuidas metsavahi füüsis ja selged näojooned olid talle meenutanud noort Clint Eastwoodi – mis kõik seostuvad tugevalt tervise ja elujõuga. Jah, McKinley stenokardiale olid omased ebatavalised aspektid: tema valud ei olnud pärgarterite haigustele iseloomulikud, samuti ei viidanud südamehädadele ei füüsiline läbivaatus ega ka kontrollitulemused. Aga just selles asi ongi, nagu Croskerry rõhutas: „Me peame olema mõttes valmis arhetüüpidest möödavaatamiseks ning ei tohi ei ennast ega patsienti nii kiiresti veenda, et kõik on hästi.“ Nüüd, mil Croskerry tudengeid ja interne selliseid vigu ära tundma õpetab, kasutab ta näitena Evan McKinleyt.
Kõige sagedamini teevad arstid omistusvigu siis, kui patsiendid klapivad mingi negatiivse stereotüübiga. Dr Donald Redelmeier Toronto ülikoolist, kes samamoodi nagu Croskerry arstide kognitsiooni uurib, rääkis mulle hiljuti visiiti tehes nähtud juhtumist. Charles Carver oli seitsmekümnendates eluaastates, kaubalaevastikust erru läinud ja üksi väikses korteris elav mees. Ta oli viimastel kuudel tundnud kurnatust ning tema kõht oli paisuma hakanud. Kui Carver erakorralise meditsiini
