silmade ja suu liikumisele, sellele, kuidas inimene istet võtab või tõuseb, tema hääletämbrile, hingamise sügavusele. Mõtted sellest, mis võiks viltu olla, hakkavad kujunema, kui ta patsiendile silma vaatab, südant kuulab, maksa palpeerib, esmased röntgeniülesvõtted üle vaatab. Uuringud näitavad, et suurem osa arste jõuab juba patsiendiga esmaselt kohtudes kahe-kolme võimaliku diagnoosini – eriti andekad mängivad oma peas koguni nelja või viie variandiga. Kõik jõuavad võrdlemisi ebatäielike andmete põhjal mingite hüpoteesideni. Selleks peavad arstid kasutama otseteid. Neid nimetatakse heuristikuteks.
Croskerry sõnul saavad heuristikud vaba voli, kui arst annab hinnangut uuele patsiendile või peab tegutsema kiiresti või tehniliste ressursside nappuse tingimustes. Otseteed on arsti vastus ebakindlusele ja olukorrast tingitud vajadustele. Need on oluliseks töövahendiks kliinilises meditsiinis, kus arst peab kokku viima mõtte ja teo. Croskerry sõnul on need kiired ja säästlikud, mis on lihast ja verest inimesi puudutavate otsuste puhul kõige tuumaks.
Häda on selles, et arstiteaduskonnas ei õpetata otseteid kasutama. Tegelikult nende kasutamist isegi ei soovitata, kuna need erinevad nii palju loengusaalis pakutavatest didaktilistest ülesannetest või raviarsti visiitidel kogetust. Hr Morgani suguse patsiendi haigusloo korral oleks meil palutud pärast kõigi tema probleemi komponentide süstemaatilist analüüsimist välja tuua akuutse südamepuudulikkusega kaasnevad peamised põhjused. Sellele oleks järgnenud elav arutelu muutustest südamelihase kokkutõmmetes ja klapi rebenemisest tingitud rõhu kõikumisest. Muidugi peavad arstid olema kursis füsioloogia, patoloogia ja farmakoloogiaga. Aga nad peavad saama koolituse ka heuristikute vallas – mõistes otseteede mõju ja vajalikkust, aga ka nendega kaasnevaid lõkse ja ohtusid.
Ma keskendun selles raamatus edaspidi ka heuristikutele kui küpse meditsiinilise mõtteviisi alusele, andes ülevaate, kuidas need võivad elusid päästa ja ühtlasi põhjustada kliinilise otsustusprotsessiga kaasnevaid tõsiseid vigu. Mis kõige olulisem: kasutada tuleb õigeid otseteid ja optimaalse emotsionaalse meeleseisundi tingimustes. Arst peab olema teadlik, milliseid heuristikuid ta kasutab – ja kuidas tema enda sisetunne seda mõjutada võib.
Arsti enese tunnete mõju tema mõtteviisile meditsiinikoolitustel ja otsustamisprotsessi puudutavate uuringute puhul ei käsitleta. „Suurem osa inimesi eeldab, et meditsiinis kujutab otsustamine endast objektiivset ja ratsionaalset protsessi, milles emotsioonidel kohta pole,“ ütles mulle Pat Croskerry. Aga tegelikkus on vastupidine. Arsti sisemine seisund, tema pinged tulevad alati mängu ja mõjutavad tugevasti tema kliinilist hindamisvõimet ja tegevust. Croskerry rääkis Yerkes-Dodsoni aktivatsiooni ja soorituse vahelist empiirilist suhet kajastavast seadusest, mille töötasid välja psühhomotoorseid oskuseid uurivad psühholoogid. Seda väljendatakse kellakujulise kõvera abil.
Vertikaalne telg esindab inimese sooritust, horisontaalne telg aktivatsiooni taset – ehk teisisõnu pingete taset. Enne tõusu, kaare alguses, on pingeid vähe, kui üldse. „Me tahame olla tõusu tipus, kus mõtlemine ja sooritus on parimal tasemel,“ ütles Croskerry. Ta ise nimetas seda punkti „produktiivseks ärevuseks“, pinge ja ärevuse optimaalseks tasandiks, mis aitab mõistust teravustada ning vallandab kiire reaktsiooni.
Kolmkümmend aastat pärast painavat juhtumit hr Morgani palatis jälgisin ma kolme meditsiinitudengit samasuguses äärmusliku ärevuse seisundis. Nad tegelesid neljakümnendates eluaastates mehe Staniga, kes oli pöördunud erakorralise meditsiini osakonda tugevate valudega alakõhus. Mehel oli kerge palavik ja ta vererõhk langes. Kui tudengid teda läbi vaatama hakkasid, karjus mees valust ja palus, et nad tema seisukorda natukenegi kergendaksid. „Palun,“ nõudis Stan, „palun võtke valu ära.“ Tudengid olid suures ärevuses. Üks võttis morfiiniga täidetud süstla ja süstis selle segu kanüüli kaudu Stani käsivarde. Minut hiljem lakkas Stan hingamast. Tudengid palusid tema kardiopulmonaarseks elustamiseks abi.
Õnneks pole Stan vaatamata oma elastsele nahale, ehedalt kõlavale häälele ja tuntavale pulsile randmel siiski elus patsient. Ta on tehnika tipptaset esindav mannekeen. Teda on võimalik programmeerida demonstreerima normaalselt toimivat füsioloogiat või erinevate haiguste sümptomeid ning ravile autentselt reageerima. Dr Nancy Oriol, Harvardi meditsiinikooli õppeprorektor, ütles, et tol päeval Staniga tegelenud tudengid ei erinenud millegi poolest teistest sama teemaga kokku puutunud õpilastest; mitte ükski rühm ei suutnud õiget diagnoosi panna. Stani vererõhk langes seetõttu, et tema kõhunäärmes oli äge põletik. Tudengid ei osanud talle haigusega sobivat ravi määrata ega tellinud vererõhu taastamiseks sobivaid, õiget tüüpi ja vajalikes kogustes veeni kaudu manustatavaid vedelikke. Vastuseks Stani valukarjetele ja palvetele midagi teha süstisid paljud tudengid talle tõenäoliselt letaalse koguse morfiini. „Jerry, Stani ja tudengitega juhtus seesama lugu, mis leidis sinuga aset hr Morgani palatis,“ ütles dr Oriol. „Tekib tunne, otsekui oleks kõik koolis õpitu peast pühitud.“
Staniga läbi viidavad simulatsioonid on mõeldud toimima sillana loengutel omandatud analüütilise teooriaõppe ja Yerkes-Dodsoni kõvera tipus aset leidva mustrite äratundmise vahel. Aga nagu Oriol ja kõik teised varmalt tunnistavad, saabub alati hetk, mil algaja ei saa enam algaja olla, kui ta peab olema see inimene, kes võtab endale vastutuse elava ja hingava, hädasoleva patsiendi eest.
Äärmuslik ärevus ei taba meid mitte üksnes kohtumisel William Morganiga, vaid kogu internatuuri ja residentuuri ajal. Praktilise koolituse ajal õpivad noored arstid vähehaavel Yerkes-Dodsoni kõvera äärealadelt tõhusa soorituse piirkonda liikuma. Internide rühm, kuhu kuulusin ka mina, tegi seda valdavalt nii, nagu internid seda praegugi teevad, järgides maksiimi „Näe ühte asja, tee ühte asja, õpeta ühte asja“. Erakorralise meditsiini osakonnas või intensiivravipalatis või osakonnas võib selleks üheks „nähtavaks“ asjaks olla massiivne südameinfarkt, kopsuemboolia, ajuverejooks või langetõvehoog. Kui tudengil veab ja see juhtub päevasel ajal, siis ei pruugi resident kodus magada, vaid kutsutakse kohale ning ta annab olukorrale kiire hinnangu, jagab korraldusi ja asub patsiendi päästmiseks tegutsema. Internina „ühte asja nähes“ hakkasite te mingil määral „ühte asja tegema“, järgides seejuures residendi korraldusi – kuulates südant või kopse või kontrollides laienenud pupille või toppides intubeerimisvoolikut krampi kiskuvasse suhu. Te kuulasite tähelepanelikult residendi korraldusi, pöörasite tähelepanu meetmetele, mida ta kasutas vigastatud kopsu varustamiseks hapnikuga või vererõhu stabiliseerimiseks ülesütleva südame korral või verejooksu peatamiseks või krambitava aju elektriliste signaalide korrastamiseks. Kui teil väga vedas, siis andis resident vaatamata olukorra pakilisusele paari sõnaga ülevaate toimuvast, selgitas, millist nippi kasutada hingamisvooliku hingetorru viimiseks ja mitte selle kogemata söögitorusse torkamiseks, kuidas korrigeerida hüübimisvastase ravimi koguseid kopsuemboolia korral, millist ravimit ta eelistab kasutada langeva vererõhu taastamiseks või krambihoo lõpetamiseks. Järgmisel korral olite paremini valmis teda imiteerides kõike ise tegema. Te hakkasite samaaegselt mõtlema ja tegutsema.
Dr Burnside’il kulus viisteist sekundit, et mõista, mis on valesti ja mida sellises olukorras William Morgani heaks teha tuleb. Arstidel oli viisteist aastat aega mõelda Anne Dodge’i juhtumi üle. Anne Dodge oli alatoitluse tõttu aegamööda suremas; William Morgan oleks ägeda südamepuudulikkuse tõttu surnud kiiresti. Anne Dodge’i seisukord nõudis vaid üheainsa toitaine, gluteeni kõrvaldamist naise dieedist; William Dodge’i puhul oli vajalik keerulisem sekkumine, mehe südame avamine ja uue klapi paigaldamine. Neid kontraste arvestades võite ette kujutada, et arst kasutab mõtlemisel Anne Dodge’i ja William Morgani puhul erinevat lähenemisviisi. Tõepoolest, aeg ja olukord otsustavad, kui suurel määral on tarvis põhjalikku analüüsi, millele vastandub kiire ja intuitiivne mõtlemine. Aga mina väidan, et olulised sarnasused kaaluvad üles erinevused. Nii Myron Falchuk kui ka John Burnside tundsid ära kliinilise mustri. Ja nad pidid mõlemal juhul moduleerima oma sisemisi emotsioone. Falchuk pidi mööda vaatama negatiivsetest tunnetest, mida arstid tajuvad seoses patsientidega, kes on liigitatud „psühhiaatrilisteks“, nähes selliseid inimesi neurootiliste, imalate, metsa poole olevate ja luulude käes vaevlevatena,
