grupipõhine mõõde tuleneb samast perest, naabrus-konnast või töökohast pärit
− patsientidest;
− info mõõde rõhutab seda, kuidas perearst haldab kogutud andmeid.
Peremeditsiini kliinilised töövõtted:
− järjepidevus ja eelteadmised patsiendi kohta,
− patsiendikesksed vastuvõtud,
− sümptomitele orienteeritud küsitlus,
− kliinilis-epidemioloogiline mõtteviis,
− astmeline diagnoosimisprotsess,
− vähe ja valikulisi lisauuringuid,
− aeg kui diagnostiline abivahend,
− ravi kui diagnostiline abivahend,
− tervisekontroll ja sõeluuringud.
1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja töövõtted
39
Osa 1. Esmatasand
Järjepidevuse eelised on ilmselged. Usaldus ja arsti tundmine muudavad keeruliste teemade jutuks võtmise lihtsamaks, järjepidevus annab kindlust selles, et on tagatud konfident-siaalsus ja privaatsus. Eelnimetatud mõõtmed on perearsti rolli täitmise eelduseks. Järjepidevus on ratsionaalne, aega ei raisata, kõike ei ole vaja kohe teha ja üldiselt inimene teab, et ta saab tulla uuesti kokkulepitud kontrolli või uuele visiidile. Tervisekasvatust ja ennetustööd saab teha aja jooksul ja pikemas perioodis.
Nii ägedate seisundite ravi kui kroonilise haiguse jälgi-mise puhul on tõendatud, et perearst kirjutab välja vähem ravimeid ja teeb vähem lisauuringuid kui pidevalt vahe-tuvad arstid. Patsiendid järgivad siis ka meditsiinilisi nõu-andeid paremini. Nimistusse registreerunud uute patsientide puhul peab tihti tegema rohkem visiite, et saada ülevaadet, arst võib korrata erinevaid proove ja uuringuid ning võib tekkida ahvatlus vahetada ka patsiendi ravimeid oma harju-muste kohaselt. Selliste piirkondade patsiendid, kus on pikka aega olnud arstide põud, räägivad, kui tüütu on pidevalt oma tervise anamneesi üha uuesti ja uuesti esitada ning rääkida isiklikest asjadest võõraste arstidega, saada vastuolulisi nõu-andeid ja aina vahetada kroonilise haiguse ravimit.
Ka arsti jaoks on järjepidevusel muidki kui vaid rangelt erialaseid eeliseid. Suure osa töörõõmust perearstipraksises võib kirjutada järjepidevuse ja selle arvele, et arst tunneb oma patsiente nii headel päevadel kui ka siis, kui neid tabab haigus.
Kuigi perearstisüsteemile on iseloomulik siduda arst ja pat-sient nimistu näol tihedamalt kokku, on mitmeid tegureid, mis järjepidevust nõrgestavad. Need tegurid on järgmised:
− nii patsiendid kui arstid kolivad varasemast rohkem;
− valvearste kasutatakse üha rohkem mitteakuutsete prob-leemide lahendamiseks;
− ilma saatekirjata võib patsient kokku puutuda mitmete tervishoiuspetsialistidega;
− patsiendid avaldavad survet, et saada ligipääs kitsama erialaga arsti juurde ilma perearsti eelneva hinnanguta;
− kui teenindada tuleb kõiki ägeda haigusega abivajajaid – ka neid, kes nimistusse ei kuulu, siis ajaline surve toob kaasa halvema arstiabi kättesaadavuse püsipatsientidele.
Sama tendents esineb paljudes maades, eriti tuuakse välja seda, et suurema kättesaadavuse rõhutamine pakub heale järjepidevusele konkurentsi. Seepärast jäävad võitjaks kõige tervemad, parema liikuvuse ja lihtsamate probleemidega ini-mesed, seda aga nende patsientide arvelt, kellel on krooni-lised haigused, keerulised probleemid ja erivajadused. See-pärast peab iga üksik perearst organiseerima oma praksise nii, et järjepidevuse positiivsete külgede olemasolu tagatakse jooksvalt ja et neid väärtustatakse kui hea perearstipraksise tingimusi. On tehtud ettepanek, et järjepidevuse kvaliteedi mõõt võiks olla see, et perearst teeb isiklikult vähemalt 70% vastuvõttudest aastas oma nimistus olijatele. Osa patsiente tahab teadlikult vabadust minna erinevate arstide juurde, ägedate haiguste korral on patsiendid nõus kohtuma ka parasjagu vastuvõtus oleva arstiga, isegi kui tegemist ei ole tema enda perearstiga.
Järjepidevuse ohud ei ole nii ilmselged, kuid sel võivad olla siiski tõsised tagajärjed. Patsientide tundmine võib kaotada arstis valvsuse, tervisekontrollid muutuvad rutiin-seks ja tähtsaid kliinilisi muutusi pannakse liiga hilja tähele. Arst võib oma ülestähendustes muutuda hooletumaks, talle tundub, et kõik on juba kirja pandud või et küllap on seisun-dis kõik vanaviisi.
Järjepidevus võib tekitada ebasoodsaid võimuposit-sioone. Patsient võib tunda ennast oma perearstist sõltuvana, tunda survet kuuletuda, kuid võib tekkida ka isiklikke tun-deid, mis rikuvad professionaalsust. Arst on see, kes vastutab selliste olukordade tekkimise või muutmise eest. Kui arst on liiga pedantne või idealistlik, võib ta lõpetada olukorras, kus on oht läbi põleda, kaotada kontroll ja erialane kvaliteet.
Patsiendikesksed vastuvõtud
Käesolevas õpikus pannakse rõhku patsiendikesksele vastu-võtule. Uuringud on näidanud, et patsiendikesksus tagab efektiivsema vastuvõtu ja patsiendikäsitluse. Üks peamisi tunnuseid on see, et arutatakse läbi nii arsti kui ka patsiendi „päevakord“. Arst peab välja uurima patsiendi ootused, ette-kujutused, sümptomid ja mured. Arsti ülesanne on need kooskõlastada sümptomite info, uuringute ja proovide tule-mustega. Eesmärk on jõuda ühisele arusaamale probleemist, edasistest meetmetest ja võimalikust ravist. Seepärast peavad perearstil olema head suhtlus- ja konsulteerimisoskused. Seda käsitletakse lähemalt peatükis 1.4. Konsultatsiooni oskus.
Perearstipraksise tüüpilised visiidid
Lõviosa terviseprobleemidest, millega perearsti poole pöör-dutakse, on kerged ja isemööduvad, kuid keskmiselt üks kümnest arstivisiidist kujutab endast tõsisemat, ravi vajavat haigust. Lisaks on tihti nii, et meditsiiniliselt vähemtõsine probleem võib olla suure tähtsusega patsiendi elus. Üks pere-arsti eriline väljakutse on see, et probleemid esinevad vahel-dumisi: tõsised haigused ja suured isiklikud probleemid tulevad tihti siis, kui neid oskab kõige vähem oodata. Tõsise haigusega patsientide eristamine vähem tõsiste probleemi-dega patsientidest võib olla keeruline, kuna sümptomid või-vad alguses olla täiesti sarnased. Köhaga külmetus on prak-sises tavaline, kuid keskmiselt iga kahe aasta või pikema aja tagant avastame patsiendi, kellel on köha ja kopsuvähk. Samal ajal võib juhtuda, et arst avastab kaks uut kopsuvähijuhtu ühe kuu jooksul. Selliste isiklike kogemuste puhul on arstil tihti raske lähtuda keskmistest epidemioloogilistest näitajatest.
Sümptomid ja märgid, mis esinevad haiguste vara-ses staadiumis, on tihti teistsugused kui need, mis tekivad haiguse hilisemas staadiumis. Haigus võib kulgeda mitu aastat kergete, ebaspetsiifiliste sümptomitega, enne kui see avaldub nii, et seda on võimalik diagnoosida. Selliseks näiteks on pikaajaline hägune nägemine ühes silmas, mis mitu aastat hiljem osutub sclerosis multiplex’iks. Sümpto-
