diagnostilised võimalused head ning prak-sistes on sageli kohapeal hea varustus või kasutatakse laboriteenuseid ning muid uuringuid väljastpoolt tellituna. Mitmetes suuremates perearstikeskustes on kohapeal labor, võimalus tellida näiteks ka radioloogilisi teenu-seid. Paljud perearstikeskused kasutavad ööpäevast vere-rõhu jälgimise aparatuuri ja saavad teha ise ka spiromeet-riat, tümpanomeetriat ja teisi vajalikke uuringuid. Selles liigume Põhjamaade poole – eriti hästi on varustatud Norra perearstipraksised. Seal on geograafilisest asukohast ja hüvitamisskeemidest lähtuv erialane motivatsioon viinud selleni, et paljudes perearstikeskustes on kõrge tehnoloogi-line standard, mõnikord samal tasemel eriarstide või polik-liinikutega. See annab palju võimalusi, kuid esitab ka palju väljakutseid. Peatükis 1.5. Diagnoosimise protsess arutatakse täiendavate uuringute ratsionaalset kasutamist perearsti-praksises.
Aeg diagnostilise abivahendina
Paljud perearstipraksises kohatavad haigusseisundid on lühi-ajalised ja ohutud ning seepärast on põhjalikud uuringud nende esimeses faasis tihti ebavajalikud. Aja kasutamine abivahendina on tihedalt seotud astmelise diagnoosimis-protsessiga. Sümptomite ja seisundite loomulik kulg annab tähtsaid eelteadmisi. Kui sümptomid kestavad pikka aega, muudavad iseloomu või kujuneb välja nende iseloomulik muster, muutub nende diagnostiline väljaselgitamine kindla-maks või võib see olla märk sellest, et vaja on põhjalikumat diagnostilist sekkumist.
Mitmes riigis tehtud uuringud näitavad, et perearsti-praksises esinevad terviseprobleemid saab jaotada järgmiselt:
− rasked ja potentsiaalselt eluohtlikud, 10–15%;
− kroonilised või pikaajalised, 30–40%;
− mööduvad või ohutud seisundid, u 50%.
Paljudel juhtudel saab arst teha „koostööd bioloogiaga“ ja säästa ebavajalike uuringute arvelt. Küsimus ei ole ainult rahas, vaid paljude inimeste puhul ka ebavajalikes ana-lüüsides ja suunamistes. Kasutades aega selleks, et valida välja patsiendid, kellel on suurem haiguse tõenäosus, väldi-takse paljusid valepositiivseid proovide vastuseid ja kompli-katsioone pärast tervete patsientide uurimist. Seega kasu-tatakse ajamõõdet perearstipraksises teisiti kui haiglas, kus paljude, osaliselt kõrgetasemeliste uuringute tegemine võib olla ratsionaalne selle lühikese aja jooksul, kui patsient haiglas viibib.
Ajamõõtme positiivse kasutamise ja tõsiste haiguste põhjendamatult hilise diagnoosimise vahel peaks olema leitud tasakaal. Head perearsti iseloomustavad hea otsustus-võime ja oskus sellist tasakaalu hoida.
Ravi diagnostilise abivahendina
„Kõigepealt diagnoos, siis ravi“ on meditsiiniline põhiree-gel, millest meditsiinis üldiselt lähtutakse. Kuid perearsti-praktikas on selle reegli eiramine aeg-ajalt põhjendatud ja kasulik. Prooviravi võib kasutada diagnostilise abivahen-dina. Öeldakse, et diagnoos pannakse või muudetakse tõe-näoliseks – ex juvantibus. Tavaliselt on tark tegu proovida ühte hüpoteesi korraga. Kui patsiendi seisund paraneb või ta saab terveks, on arst muutnud tõenäoliseks nii diagnoosi kui ka aidanud patsienti.
Näiteid prooviravist:
− antidepressandid, kui arst kahtlustab algava dementsuse taga depressiooni;
− prootonpumba inhibiitorid düspepsia korral;
− seenesalv testimaks, kas lööve võib olla seen;
− allergiaravim, et näha, kas aevastamine ja kinnine nina taanduvad.
Ravimite võimalikke kõrvalmõjusid tuleb kõrvutada eelis-tega, mida võib anda kiire vastus või patsiendi säästmine eriarstile suunamisest või keerukatest protseduuridest.
42
Osa 1. Esmatasand
Tervisekontroll ja sõeluuringud
Haiguse varajane avastamine on tähtis osa perearsti tööst. Kuna enamik perearsti nimistus olevaid patsiente käib arsti juures vähemalt korra kahe-kolme aasta jooksul, saab selli-sed tegevused siduda muude visiidi põhjustega. Tegu võib olla riskifaktorite, pärilike eelsoodumuste, ebatervisliku elu-stiili avastamisega või soovituslike kontroll- või skriining-uuringute tegemisega. Tervisekontrolle käsitletakse pea-tükis 5.1. Terviseriskidest teavitamine, tervete tervisekontroll ja reisimeditsiin.
Haiguse avastamine peaks olema eesmärgipärane ja kohandatud sellele riskirühmale, keda patsient esindab. Arst teeb ka teisi uuringuid peale selle, mis puudutavad konk-reetse vastuvõtu põhiteemasid, selleks et võimaluse korral avastada ka mõne teise haiguse olemasolu, mille suhtes on patsiendil näiteks kõrgenenud risk.
Tüüpilisi näiteid varajasest haiguse avastamisest:
− vererõhu mõõtmine keskealisel patsiendil, kui viimasest mõõtmisest on kaua aega möödas;
− spiromeetria üle 50-aastasel suitsetajal;
− veresuhkru mõõtmine ülekaalulistel;
− klamüüdia test noortel pärast partneri vahetust.
Sellised uuringud on mõistlikud, aega säästvad ning toe-tavad järjepidevuse ja usalduse tekkimist. Ebaharilike lei-dude korral on perearstil parimad eeldused hinnata, kas ja kuidas tulemust edasi jälgida. Osa perearste loob endale ka teatud tegevuste rutiini, näiteks viisi, kuidas ta registreerib süstemaatiliselt oma patsientide suitsetamisharjumusi või alkoholi tarvitamist.
Sõeluuringuid saab teha nii riiklike programmide kaudu (mammograafia, emakakaelavähi sõeluuring, jämesoolevähi sõeluuring) või teeb need perearst (tervisekontroll juhiloa saamiseks, laste tervisekontroll, koolitervishoiuteenus). Tähtis on see, et arst teaks ja järgiks kehtivaid testimise ja proo-vide võtmise reegleid. Suur probleem on selles, et uuringuid tehakse üha suuremal määral ka nendele, kes on tegelikult terved. Vaid üksikud haigused sobivad selleks, et neid avas-tataks sõeluuringu käigus, ja selle üle ei tohiks iga üksik perearst omal käel otsustada. Kõik arstid peaksid teadma sõeluuringute kriteeriumeid, mis tuleb täita, enne kui test võetakse kasutusele sõeluuringuna (lk 890), ja hoidma ennast kursis selle valdkonna juhiste ja teaduspõhise kirjandusega.
Arstikabinetis, aga mitte ainult
Perearsti töö ei seisne vaid patsientide vastuvõtus oma töö-kabinetis. Perearsti tööjuhendi alusel kuuluvad tema töö-kohustuste hulka ka tervishoiuteenuste osutamist tõendava dokumentatsiooni vormistamine, tervishoiustatistika koos-tamine, tervishoiualase tegevuse majandusaruannete koos-tamine jms.
Kokkupuuteviisid
Perearstid kohtuvad patsientidega paljudes situatsioonides ja mitmete erinevat tüüpi visiitide kaudu.
2014. aastal korraldas TÜ sotsiaalteaduslike rakendus-uuringute keskus RAKE perearstide hulgas analüüsi, mis näitas, et patsientide vastuvõtt perearstikeskuses moo-dustab 49% perearsti tööajast, patsienditeenuseid toeta-vad tegevused, nagu saatekirjade, väljavõtete kirjutamine, laborianalüüside kontroll jt, võtab tööajast u 19%, patsiendi teenindamine sidevahenditega 9%, koduvisiitide ajakulu oli u 4%, perearstipraksise töö juhtimisele ja tegevuse korral-damisele 6%, aruandlusele 3% ning muudele tegevustele (enesetäiendamine, koostöö kohaliku omavalitsusega, tervis-edendus)
