Osa 1. Esmatasand
Koduvisiit võib olla ainus viis saada teada, kui palju ravi-meid patsiendil on ja paljusid ta neist tegelikkuses võtab. Patsiendil tuleks paluda näidata kõiki ravimeid, ka neid, mida ta parajasti ei kasuta; neid võib leiduda nii köögis, magamistoas kui ka vannitoas. Toimeainepõhised prepa-raadid kujutavad endast sageli üledoseerimise ohtu, kuna patsient võib võtta sama toimeainega, aga erineva nimega ravimit mitu korda. Tuleb ka uurida, kas kodus leidub ravi-meid, mille tootmine on lõpetatud või mis on „päritud“ näiteks surnud abikaasalt? Arst peaks hindama, kas esineb aegunud ja ebavajalikke ravimeid ning anda soovitusi, mida nendega ette võtta, või viib ta need ise apteeki hävitamisele. Kui patsient vajab ravimitega abi, võib nädaladoosi või indi-viduaalselt pakendatud päevadoosid leppida kokku koostöös koduhooldusteenusega.
Koduvisiit kroonilise ja tõsise haiguse korral ja pärast haiglaravi võib olla samuti perearsti loomulik ülesanne (tabel 1.3.2). Koduvisiit on kasulik selliste patsientide jälgimiseks, kes on teatud riskidega. Varane väljakirjutamine haiglast ei pruugi tähendada, et patsiendi ravi on kojusaatmisega lõpe-tatud, ning paljud patsiendid on nii haiguse kui ka selle ravi suhtes segaduses, kuigi neile on seda haiglas selgitatud. Juba haiglast väljakirjutamine ise on riskiolukord. Üks Aust-raalias tehtud uuring näitas, et koduvisiit südamepuudu-likkusega patsientide juurde nädal aega pärast haiglast koju kirjutamist aitas avastada palju arusaamatusi ja ravimite väärkasutamist. Patsientide puhul, kellele tehti koduvisiit, vähenes rehospitaliseerimine ja suremus võrreldes kontroll-rühmaga, seda nii lühemas kui ka pikemas perspektiivis.
Telemeditsiini areng tõestab, et arst saab kontrollida tähtsaid näitajaid (vererõhk, pulss, EKG jne) ka interneti vahendusel kodust. Arsti ja patsiendi vaheline telefonikontakt võidakse asendada kahesuunalise videokontaktiga. Kuigi arenenud tehnoloogia võib tulevikus asendada osa arsti-visiitidest, on vajadus otsekontaktide järele siiski olemas, eriti seetõttu, et need on vajalikud heaks arsti-patsiendi suhteks.
Koduvisiit terminaalhoolduse ja surmajuhtumite korral kuulub arsti ülesannete hulka. Progresseeruvat surmavat haigust põdev patsient peab soovi korral saama surra kodus. Keskmiselt on perearsti kohta selliseid patsiente aastas üks kuni kolm, peamiselt on need vähki põdevad patsiendid. Lubadus terminaalfaasis toeks olla on kohustus, millest arst ei saa taganeda. Tavaliselt annab perearst patsiendile ka oma telefoninumbri ja annab mõista, et on vajadusel kättesaadav ka väljaspool tavatööaega. Patsiendid ja nende omaksed kasutavad sellist usaldust harva kurjasti, kuid see pakub neile suurt turvatunnet. Enamiku probleemidest saab lahendada telefoni teel, kui arst patsienti hästi tunneb. Kui arst peab näiteks minema puhkusele, tuleb patsienti ja tema omakseid sellest informeerida ja andma võimaluse korral ka selle arsti kontaktandmed, kelle poole nad võivad sel ajal vajadusel pöörduda.
Omaksed mäletavad kodus suremise juhtumiga seotud asjaolusid veel pikka aega. Tihti peetakse oluliseks ja õigeks seda, et perearst tuleb surmajuhtumi korral koju, kirjutab surmatõendi ja vestleb omastega. Mõningatel juhtudel on vajalik hilisem kontakt ka patsiendi lesega. Kui terminaal-
hooldus on hästi läbimõeldud süsteem, mis on korraldatud koduste visiitidega – neid teeb kas arst ise või õendustöötaja – ning telefoni teel ollakse kättesaadav, siis kogevad patsiendid seda kui perearstpraktika tänuväärset osa.
Terminaalhooldus tähendab suurel määral interdistsip-linaarset koostööd koduhooldustöötajate, onkoloogiaõdede, omaste ja teistega. Koostöö haiglatega on oluline eriliste protseduuride jaoks (vt ka peatükk 4.5. Hooldus elu lõpu korral).
Valve
Eestis pole perearstil senini valvekohustust. Erakorralise meditsiini osakonnad ja kiirabi katavad kogu Eestit ning reageerivad kiiresti erakorralistel juhtudel patsientide välja-kutsetele. Samas pole perearstidel keelatud töötada kas kiirabis või erakorralise meditsiini osakonnas, kuid see on töö, mille kohta kehtivad lepingud nende institutsioonidega ning mis ei kuulu perearsti enda lepingutega kaetud tege-vusse. Väljaspool tööaega osutatavaks abiks võib perearst sõlmida ka lisalepingu, kuid seda on seni teinud vaid üksi-kud perearstid. Seevastu on valvetöö Norras, aga ka Taanis, osa peremeditsiinist ja vähe on teisi sellise süsteemiga riike, kus perearstil on nii suur vastutus esmaabijuhtumite eest. Tänu peremeditsiiniliste probleemide suurele osakaalule on perearstid eriti pädevad sedalaadi töö tegemiseks. Kuid eluohtlike haiguste ja õnnetuste korral kujutab väike koge-mustepagas perearsti jaoks suurt väljakutset. See võib nõuda vaimset ettevalmistust enne igat valvet. Arstil peavad olema strateegiad, kuidas keeruliste olukordadega hakkama saada, kuigi alati tekib ka ootamatuid olukordi. See tähendab muu-hulgas, et arstikott peab olema korras ja sisaldama vajalikku varustust, samuti tuleb selle kasutamist korrapäraselt har-jutada. Järjepidev erakorralise abi kursustel osalemine ja protseduuride ning varustuse kasutamise harjutamine tagab selle, et arst käib ajaga kaasas ja tal on olemas põhioskused, kui keeruline olukord peaks tekkima.
Uuringud on näidanud, et valves oleva arsti perearsti taust, kogemus ja lähenemine mõjub positiivselt haiguse kulule, patsiendi toimetulekule, tema enesega toimetulekule, valvearsti poole pöördumisele edaspidi ning vähendab ka patsientide kaebuste riski. Valves olemine on põnev töö, mis pakub vaheldust ja paneb proovile perearsti loovuse, ent see on ka kurnav ületunnitöö, mida tuleb sageli teha öösiti. Nii on vähenenud ka Norras ja Taanis nende perearstide osakaal, kes teevad valvetööd alla 50%.
Tegelikkuses on väljaspool normaaltööaega töötamine väga oluline teema enamikus Euroopa riikides. Selline abi on erinevates riikides korraldatud väga erinevalt. Valvetööd võivad teha üksikuna töötavad perearstid, arstiderühmad, spetsiaalsed valvekliinikud või ka spetsiaalsed seda teenust pakkuvad organisatsioonid. Mõnel riigil on ka riigisiseselt palju erinevaid abi osutamise mudeleid. Tendents on pigem selline, et valvetöö, mida perearstid osutavad, delegeeri-takse suurtele keskustele või esmatasandi arstiabi osutava-tele organisatsioonidele (näiteks Belgia, Taani, Inglismaa,
46
Osa 1. Esmatasand
Holland, aga ka Norra). Suuremates linnades on olemas ööpäev läbi avatud erakorralise meditsiini osakonnad seal alaliselt töötavate arstidega.
On näidatud, et tervishoiukulud on märksa suuremad, kui patsient pöördub otse haigla erakorralise meditsiini osa-konda. Suuremasse keskusesse valvearsti juurde tulemise eelis on see, et vajalik varustus on kohapeal olemas, vajalikke analüüse ja uuringuid saab teha, patsiendid saab koondada ühte kohta ning sel viisil muuta töö tõhusamaks. Samuti on vajalik alalise abipersonali olemasolu. Ükski valvearst ei peaks töötama üksi. See mõjutab töö kvaliteeti, kuid sel on ka tähtis ohutuse aspekt. 2010. aastal Norras tehtud uurimus näitas, et enamik valvearste olid sattunud verbaalse ja kol-mandik arstidest füüsilise rünnaku ohvriks.
Erakorralistes olukordades ja valvekeskuses kasutatavast varustusest ja kommunikatsioonivahenditest räägitakse pea-tükis 3.17. Vigastused ja mürgistused.
Erakorralist arstiabi vajavad seisundid ja pöördumised valvearsti poole (EMO-sse)
Eestis pöörduti 2017. aastal EMO-sse ca 462 000 juhul, mida on 13% enam kui 2010. aastal. Pöördujaid oli ligi 300 000 ehk iga neljas Eesti elanik. Ligikaudu 5% pöördumiste korral oli patsiendi seisund eluohtlik. Ülejäänud pöördumistest, v.a traumad ja laste pöördumised, oli 49% puhul tegu tervise-probleemidega, millega oleks patsienti võinud aidata pere-arst. Selliste juhtumite arv on tõusnud: näiteks 2010. aastal oli 39% juhtumeid, mida oleks saanud lahendada perearst.
