kuupäev;
− kokkuvõte probleemist, kui patsient on raviasutusse saa-bunud või saadetakse sealt edasi;
vabalt lugeda kõik töötajad. Personali koosolekutel tuleks aeg-ajalt arutada, mida mõistetakse tervisekaartide korrektse kasutamise all ja mis on nende mittekorrektne kasutamine.
Kirjad, saatekirjad ja epikriisid
Patsientidele saadetud e-kirjad või tekstisõnumid kujutavad endast tavaliselt proovide vastuseid või lihtsamaid teateid ja jälgimist pärast varasemaid vastuvõtte. Tavaks on anda teada vereproovide ebanormaalsetest vastustest, samas kui normaalset tulemust patsiendile ei edastata. Patsienti peab informeerima arsti suhtlustavadest vastuvõtu ajal. Kõik patsientide terviseloo andmed saatetakse elektrooniliselt ka patsiendiportaali ja sellest peaks patsiente informeerima. Röntgeniuuringute ja histoloogia vastused on kasulik pat-siendile teatada ka siis, kui tulemused on korras, sest selliste uuringute puhul muretsevad patsiendid rohkem. Kui miski on ebanormaalne ja patsiendi tervisele potentsiaalselt tähtis, peaks patsiendile helistama. Patsiendile edastatav info proovide tulemustega tuleks kohandada patsiendi teadmiste tasemega.
Saatekirjad ja epikriisid on osa tervisekaardist. Nende sisu tuleks kohandada patsiendi vajaduse ja probleemiga, tervisekaartides on olemas näidised ja vormid erinevateks otstarveteks. Patsient peab saama infot, kelle juurde ta on saadetud ning kus see arst ja tervishoiuasutus asub.
Perearsti saatekirja põhielemendid:
− kuupäev, isik, aadress ja telefoninumber;
− diagnoos ja probleem;
− saatekirja väljastamise põhjus, vajadusel spetsiifiline küsimus;
− patsiendi perekondlikud suhted ja sotsiaalne olukord;
− varasemad haigused;
− ravimid, vajadusel nende kõrvaltoimed;
− asjakohased riskifaktorid ja pärilikud haigused;
− oluline haiguste anamnees;
− kliinilise läbivaatuse tulemus;
− eelneva ravi tulemused, haiguslehe kestus;
− analüüside, röntgenuuringute jms tulemused, vajadusel vastuste koopia;
− patsiendi mured ja ootused;
− arsti hinnang, ootused ja soovid, samuti asja kiireloomu-lisuse aste.
Aeg-ajalt peab arst hindama, millised andmed on haigla või eriarsti jaoks olulised, et viimased saaksid täita oma osa üles-andest võimalikult tõhusalt. Mõnikord on vaja kirjutada vaid paar rida, mõnikord võib kanda ainult ühe päeva märkmeid haiguslukku, teinekord tuleb kirjeldada tervet hulka tausta-infot ja seda, mida patsiendi seisundi suhtes on seni ette võe-tud (vt kast). Harvem on vaja põhjalikke, mitmeleheküljelisi saatekirju. Saatekiri peaks lõppema selgelt sõnastatud prob-leemiga, millest on aru saada, milles perearst abi vajab. Mida pikemad kirjad, seda suuremad on nõudmised selle struk-tuurile ja patsiendi seisundi analüüsile. Pikki toimetamata
Saatekirja näide
(vaata ka kasti lk 61)
Emma Eide, 02.01.39, Rohu 5, Loo alev, tel 5132739
Diagnoos: Cancer coli? Kõhulahtisus.
Patsient suunatakse koloskoopiasse, et selgitada välja, kas tal on cancer coli.
Pere-/sotsiaalsed olud: abielus, kaks täiskasvanud last.
Varasemad haigused: veenilaiendite operatsioon 1992. Hüpertensioon.
Ravimid: Enalapril 10 mg, 1 tbl päevas.
Riskifaktorid: suguvõsas pole kellelgi soolevähki esinenud.
Kaebused: on ennast viimased 2–3 kuu viletsalt tundnud. Viimase kahe nädala jooksul sage roojamine tualetis käis, aga roojapidamatust ei esine. Roojas pole verd näi-nud. Kaalukaotus 2–3 kg viimase poole aastaga. Kõhu-valusid pole.
Kliiniline läbivaatus: tundub nõrk ja kurnatud. Tüüpilist depressiooni pole. Kõht leidudeta. Rektaaluuring nega-tiivne, aga kindale jäänud roojas leiduva vere test posi-tiivne.
Lisauuringud: Hb 120, SR 25, TSH, ALAT, ALP, kreati-niin, kõik normaalsed. Rektoskoopia normaalne. Kaks kolmest kodus võetud roojaproovist vere suhtes posi-tiivsed.
Hinnang: soolevähi kahtlus.
Palun patsient võimalikult kiiresti koloskoopiasse kut-suda. Patsienti on protseduurist informeeritud.
Tervitades
Anne Palu, perearst
63
Osa 1. Esmatasand
ja valeandmete esitamine võib kaasa tuua karistuse. Teine asjaolu on see, et „objektiivsed asjaolud“ pole tihti kaugeltki nii ühemõttelised ja kindlad kui võiks loota ja arvamuslikud hinnangud võivad arstiti palju erineda.
Tervishoiupersonali väljastatavate tõendite jaoks on vaja kindlaid eeskirju. Sel viisil peaks olema tagatud tõendite vorm ja erialane sisu ning väljaandja sõltumatus (era-pooletus).
Tõendite vorm ja erialane sisu
Tõendite eeskiri peaks ütlema, et tõendi väljaandja peab olema hoolikas, täpne ja objektiivne. Dokument peab olema korrektne ja sisaldama vaid eesmärgiks vajalikke andmeid. Huvitatud või seotud isik ei tohiks tõendeid väljastada.
Praktilisi nõuandeid tõendite kirjutamiseks
− Tõend tuleb vormistada eraldiseisva dokumendina, see peab olema objektiivne ja neutraalses vormis, see peab olema kuupäevastatud ja allkirjastatud. Paljudel juhtudel on tõendi saajad välja töötanud eraldi blanketid. Sellisel juhul määrab blankett ära, milliseid tervislikke seisun-deid puudutada ja milliseid uuringuid teha.
− Tõendi saaja, eesmärk, arsti suhe kõnealuse isikuga (näiteks perearst) peavad selgelt välja tulema. Arst ei tohi väljastada arstitõendeid, kui selleks ei ole õigustatud põhjust.
− Arst peab hankima vajalikku infot ja tegema nii põhja-likke uuringuid, kui tõendi otstarve ette näeb. Asjakohast infot ei tohi varjata ega moonutada, samuti ei tohi tõend sisaldada tõendi eesmärgi väliseid andmeid.
− Eristada tuleks patsiendi antud andmeid ning arsti leide ja hinnanguid. Järeldused peavad olema selged ja mitte sisaldama rohkem, kui meditsiinilised näitajad suudavad tõestada. Tihti tuleb kasutada sõnastusi nagu „Medit-siinilised seisundid ei paista takistavat ...“
− Kui lisana kasutatakse epikriise, haigusloo väljavõtteid või teisi dokumente, tuleb arvestada andmekaitsega. Ini-mesel, kelle kohta arstitõend väljastatakse, on tavaliselt õigus näha selle sisu ja ta peab saama hõlpsasti tõendi koopia, kui ta seda soovib.
