seotud andmeid tervishoiuteenuse osutamise lepingu sõlmimiseks ja täitmiseks, tervishoiuteenuse kvaliteedi ja patsiendi õiguste tagamiseks ning rahva tervise kaitseks, sealhulgas tervislikku seisundit kajastavate regist-rite pidamiseks ja tervishoiu juhtimiseks.
Tervise infosüsteem parandab ja kiirendab arstide-vahelist infovahetust. Digiloo vahendusel saab perearst ligi-pääsu kõigile oma nimistus olevate patsientide põhjalikele terviseandmetele ning saab seeläbi patsiendist tervikliku üle-vaate. Tervise infosüsteemi kaudu muutuvad raviasutuse ars-tile ja perearstile kättesaadavaks suuremahulised uuringu-tulemused ja -kirjeldused olenemata sellest, kus ja millal uuring on tehtud. Perearst saab tutvuda dokumentidega, mida teised arstid on patsiendi kohta tervise infosüsteemi varem saatnud: epikriise, saatekirju ja saatekirjavastuseid, teatisi, tervisetõendeid, kiirabikaarte, hambaravikaarte. Lisaks saab ta tutvuda ka patsiendi aegkriitiliste andmetega, diagnoosidega, uuringute vastustega, visiitide, ravimitega. Ise saab ta koostada patsiendi tervisedokumente ning edas-tada neid tervise infosüsteemi: epikriisid, saatekirjad ja saatekirjavastused, mootorsõiduki juhtide jaoks tervise-tõendid, immuniseerimise teatised.
Patsiendi tervisekaart
Tervisekaart on patsiendiandmete süsteem, millel on mitu funktsiooni:
− infoallikas nii arsti kui ka teiste jaoks, kes patsiendiga kokku puutuvad ja kellel on seadusest tulenev ligipääs haigusloole (ka patsiendil endal on ligipääs oma haigus-loole);
− andmebaas, mis võib olla töövahend, kui arst tahab teha süstemaatilist kvaliteedi parandamist või uuringut;
− juriidiline dokument järelevalve ja kaebuste korral.
Arst peab tervisekaarti tihti ainult infoallikaks ja kaht teist funktsiooni võidakse hõlpsasti pidada seetõttu häirivaks. Samas on täiesti võimalik kasutada ära kõiki funktsioone, ilma et ükski neist selle all kannataks.
Reeglistik
Tervisekaart sisaldab kõiki andmeid, mis arstil patsiendi kohta on, ükskõik kuidas need tekkisid, millisel kujul neid säilitatakse ja kus perearsti töökoht asub. Koos labori-analüüside vastuste, epikriiside, saatekirjade, piltide, graafi-kute ja muuga moodustavad tervisekaardi märkmed pat-siendikaardi. Vastuvõtud, telefonikõned ja teised patsiendi kontaktid tuleb samuti tervisekaarti kanda esimesel võima-lusel. Dokumenteerida tuleb suur hulk andmeid (vt kast).
Patsiendil on täielik õigus oma tervisekaarti vaadata ja ta võib sellest paluda väljatrükki või elektroonilist koopiat,
60
Osa 1. Esmatasand
Nõudeid tervisekaardi sisule
Alljärgnevad punktid põhinevad Eesti sotsiaalministri määrusel Riigi Teatajas „Tervishoiuteenuste osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ toodud tervisekaardi nõuetel.
Tervisekaart peab sisaldama
− piisavalt andmeid, et patsiendiga saaks ühendust võtta, muuhulgas tema nime, aadressi, isikukoodi, telefoninumbrit, perekonnaseisu ja ametit;
− andmeid patsiendi omaste ja selle kohta, kuidas nen-dega ühendust saab;
− millal ja kuidas arstiabi on antud, näiteks tavalise vastuvõtuga, olles ühenduses telefoni teel, koduvisiidil või haiglaravil;
− arstiabi tausta, andmeid patsiendi haigusloo ja käimas-oleva ravi kohta, samuti kirjeldust patsiendi seisundi kohta;
− esialgset diagnoosi, vaatlusi, leide, uuringuid, diag-noosi, ravi, haiguslehte, hooldust ja muud algatatud jälgimist ja selle tulemust, samuti edasist plaani või kokkulepet edasise jälgimise kohta;
− kaalutlusi, mis on viinud meetmeteni, mis kalduvad kehtivatest suunistest kõrvale;
− kas patsiendile ja tema omastele on jagatud nõu-andeid ja infot, selle põhisisu;
− kas patsient on arstiabiga nõustunud või olnud selle vastu;
− kas tervisekaarti on vaadatud ja kas on nõutud selle parandamist või millegi kustutamist;
− infovahetust muu tervishoiupersonaliga, näiteks saatekirjad, epikriisid, tellitud uuringute tulemused, tõendite koopiad jne;
− ütlusi patsiendi kohta, nt ekspertarvamused;
− kas andmeid on edastatud politseile, lastekaitse- või sotsiaalametile, kas on küsitud nõusolekut ja milliseid andmeid on välja antud;
− andmeid selle kohta, kas psühhiaatrilise haiguse, sõltuvusprobleemi või kehalise haiguse või vigas-tusega patsiendil on alaealisi lapsi; andmeid vanemate kohta, kes mõjutavad lapse raviolukorda, sealhulgas andmeid vanemate tervisliku seisundi kohta;
− töödokumente, patsiendi enda dokumente, röntgen-ülesvõtteid (video- ja helisalvestisi jms tuleb pidada haigusloo osaks, kuni vajalik info on üles märgitud nõuetekohasel viisil);
− muid andmeid tuleb lisada haigusloole sedavõrd, kui-võrd need on asjakohased ja vajalikud.
välja arvatud erijuhtudel, mil arst peab seda patsiendi vaimse tervise seisukohast kahjulikuks. Juurdepääsuõigus tervise-kaardile on midagi, mida arst peab silmas pidama, mistõttu ta peaks piirama võõr- ja ladinakeelsete sõnade kasutust. Mõnikord kulgeb vastuvõtt konfliktselt ja siis peaks hoi-duma patsiendi üle kohut mõistvatest või teda haavavatest iseloomustustest, kuna patsient ja teised võivad sissekandeid hiljem lugeda.
Tervisekaarti võib muudatusi teha ainult teatud täpsete reeglite järgi. Kui see, keda andmed puudutavad, nii nõuab või arsti omal algatusel, võib vigased, puudulikud või asjasse mittepuutuvad andmed haigusloos ära parandada. Parandamine toimub nii, et tervisekaardi sissekanded tehakse uuesti või siis lisatakse kuupäevaga varustatud lisa.
Parandada ei tohi nii, et andmed või arvamused kustu-tatakse. Eestis on patsiendil õigus esitada kaebus Eesti sot-siaalministeeriumi juures asuvale Tervishoiuteenuste Kvali-teedi Ekspertkomisjonile.
Tervisekaardi ülesehitus
Tervisekaart peab sisaldama nii „pikaajalisi andmeid“, mis kirjeldavad erinevaid haigusepisoode, kui ka „läbilõike-andmeid“ patsiendi kohta ehk kõike alates tema aadressist ja riskifaktoritest kuni varasemate haiguste ja tarvitatavate ravimiteni.
Tervisekaart koosneb peamiselt järjestikustest märk-metest. Elektrooniline tervisekaart ei ole iseenesest mingi ülevaatliku haigusloo garantii. Peremeditsiinilised vastu-võtud on peamiselt probleemile orienteeritud. See mõjutab järjestikuseid märkmeid, mis seetõttu ei järgi sama malli kui haigla haiguslood. Mõni haigusloo süsteem laseb arstil kogu teksti vabalt enda süsteemi järgi kirjutada, teistel on aga eel-jaotatud väljad anamneesi, leidude jms tarbeks. Kui ühe ja sama vastuvõtu ajal puudutatakse mitut probleemi, võib olla kasulik need ära nummerdada ja kasutada sama jaotust eri-nevatel väljadel (anamnees, leiud, ravi jne).
Üks laialt kasutatav ja dokumenteeritud
