sellele järgneb anam-neesi kokkuvõte.
− O: objektiivne. Üles märgitakse läbivaatuse tulemus, nimetatakse kõiki uuringuid. Kõiki positiivseid leide kirjeldatakse, kuid ei tõlgendata. Ei kirjutata, et stetos-koobiga kuulates võib täheldada südamepuudulikkust, vaid et kuulda võib kahinat. Negatiivseid leide kirjel-datakse vajaduse korral, kui see on tähtis hinnangu andmiseks (näiteks kaela jäikuse puudumine palavikus lapsel) või kui see on tähtis jälgimise seisukohast (näiteks normaalne vibratsioonitunnetus diabeetikul).
− A: analüüs (assessment), hinnang ja kliiniline põhjen-dus pannakse samuti kirja. Arsti hinnang olukorrale on kesksel kohal. Siinkohal esitatakse ka üks või mitu esi-algset diagnoosihüpoteesi.
61
Osa 1. Esmatasand
− P: plaan. Sissekanne kirjeldab meetmeid, milles patsien-diga on ühele meelele jõutud, edasist jälgimise plaani ja lõplikku ravi eesmärki. Siinkohal võib mainida patsien-dile edastatud infot ja prognoosi.
Analüüsist ja hinnangust peab rääkima detailsemalt. Väga lihtsate kliiniliste olukordade kohta ei pea arst kirjutama midagi enamat kui ainult diagnoosi. Enamikul juhtudel on aga mõttekas kirjutada esitatud hinnangust põhjalikumalt. Seda, mis pannakse kirja, peetakse kohustavamaks, ja pea-legi nõuab hea sõnastus selget mõttekäiku. Sellest, milles arst on ebakindel, ei tohi üle hüpata, vaid tuleb võtta ja kirjel-dada seisukoht, kas peaks konsulteerima mõne kolleegiga, suunama patsiendi edasi vms. See tagab parema erialase kvaliteedi ja lisaks saab haigusloost piltlikult öeldes sein, mille vastu arst võib palli põrgatada, koht, millele toetuda, et arendada oma mõttekäike edasi ka siis, kui arst tegutseb üksi. Järelevalve- ja kaebuste esitamise korral põhjalikest hinnangutest palju tuge. Lubatud on esitada ka hinnan-guid, mis hiljem valeks osutuvad. Aga kui arst ei kirjuta oma vastuvõtu ajal tekkinud mõtteid üldse üles, võib seda teatud määral mõista puudulike oskustena või võimaluste mitte läbi mõtlemisena. Perearstid peavad julgema oma ebakindlust välja näidata ja selgitama antud hinnanguid (vt kast).
Kindlate läbilõikeliste taustaandmete esitamine tervise-kaardi esimesel lehel lihtsustab patsiendi leidmist ja tuvas-tamist (aadress, telefoninumber, isikukood) ning annab kiire ülevaate saamise aegkriitilistest andmetest: kindlad ravimid, varasemad haigused, riskitegurid, allergiad.
Et tervisekaarti saaks kasutada oma tegevuse hinda-miseks, on tähtis andmed standardiseerida.
Diagnoose peaks registreerima samamoodi kokkulepitud viisil. Info patsientide püsiravimite kasutamise kohta peab olema uuendatud. Ka teiste ravimeetmete süstemaatiline registreerimine võib olla kasulik. Teised ettepanekud süste-maatilise info kohta võivad olla südamehaiguste riski-faktorid, suitsetamine või info selle kohta, kas patsient on saanud pneumokoki vaktsiini.
Säilitamine ja vaikimiskohustus
Patsientide tervisekaarte säilitatakse Eesti sotsiaalministri määruses kehtestatud korra kohaselt. Reeglina peab alati silmas pidama, et need ei saaks kahjustada ega häviks, ja nii et asjasse mittepuutuvad isikud ei pääseks neile ligi. Selleks vajalikud meetmed peavad ühest küljest olema füüsiline kaitse näiteks tulekahju, veekahjustuse ja sisse-murdmise eest, samuti hea meetod patsientide andmebaasi varukoopia tagamiseks. Teiseks peab tervisekaarte säili-tama nii, et neile ei pääseks ligi need isikud, kellel selleks õigust ei ole. Kolmandaks peab hoolitsema selle eest, et arvutiekraanid, printerid ja muu selline paiknevad nii, et asjasse mittepuutuvad isikud ei näeks patsiendi andmeid. Selle kohta, kui kaua tervisekaarte peaks alles hoidma, on olemas reeglid. Nii paberkandjal kui ka elektroonilised ter-visekaardid või nende osad tuleb hävitada nii, et patsientide andmed ei satuks valesse kohta ja et neid ei saaks tuvastada.
Sama kehtib andmetöötlusseadmete väljavahetamise kohta.
Juurdepääs andmetele peab olema tagatud neile, kes seda oma töös vajavad. Alati peab olema teada, kes on haigus-lukku kirjutanud, aga perearstipraksises ei ole olnud tavaks registreerida isikuid, kes on tervisekaarti lugenud. Arstid vajavad ligipääsu haigusloole vastuvõttude tõttu, samas kui teised töötajad vajavad ligipääsu siis, kui peavad kir-jutama epikriise, panema üles ajagraafikuid, sisestama laborivastuseid, tegema lihtsaid märkmeid jne. Seetõttu on haiguslood suhteliselt kättesaadavad kõigile arstikeskuses töötavatele inimestele. See ei tähenda, et tervisekaarte saavad
Näide vastuvõtu sisust ja sellele järgnevast SOAP-struk-tuurina kirjutatud märkmetest haigusloos
Emma Eide on 74-aastane ja ennast viimasel ajal veidi viletsalt tundnud. Tema tütar on äsja lahutanud ja Emmal on lastelaste kannatusi raske vaadata. Viimastel näda-latel on teda vaevanud ka kõhulahtisus ja mees käskis tal perearsti juurde minna. Lähemal küsitlemisel selgub, et ta on viimase poole aastaga paar kilo alla võtnud, aga sellega on ta ise ainult rahul. Valusid tal ei ole ja välja-heide on viimase ajani normaalne olnud. Verd ei ole ta väljaheites näinud. Samas peab ta nüüd varasemast sage-damini tualetis käima ja alati tuleb ka siis veidi välja-heidet. Suguvõsas pole soolevähki esinenud. Arst katsub ta kõhtu ja teeb päraku läbivaatuse, kuid ei leia midagi korrast ära olevat. Kindale jäänud väljaheite veretest on aga positiivne. Arst ütleb proua Eidele, et tema seisund võib olla seotud perekondliku olukorraga, kuid et ta ei või ka välistada, et sümptomite põhjuseks on soolevähk. Ta tahab selle väljaselgitamiseks naist lähemalt uurida. Nad lepivad kokku, et talt võetakse samal päeval vereproovid ja rektoskoopia tehakse järgmisel nädalal.
Arsti märkmed
S: Vilets enesetunne viimased 2–3 kuud. Kahel viimasel nädalal sage väljaheite esinemine tualetis käies, muidu ei ole roojapidamatust. Väljaheites verd ei ole märganud. Kaalukaotus 2–3 kilo viimase poole aastaga. Kõhuvalud puuduvad. Suguvõsas soolevähki pole esinenud. Muret-seb lastelaste pärast, tütar hiljuti lahutanud.
O: Tundub veidi nõrk ja väsinud. Tüüpilist masendust ei tähelda. Kõht patoloogiliste leidudeta. Päraku läbivaatus negatiivne, aga veri positiivne.
A: Sümptomite põhjal võiks kahtlustada cancer coli’t. Reaktiivne depressioon. Selle põhjalikumad uuringud hiljem.
P: Praegu võetakse vereproov, nädala pärast rektos-koopiasse. Juhised soole tühjendamiseks. Võtab ka välja-heitevere proove 3× kodus. Igal juhul saata edasi kolos-koopiasse. Annan infot.
62
Osa 1. Esmatasand
väljavõtteid tervisekaartidest ei tohiks esineda. Lisama peab uuendatud nimekirja püsiravimitest.
Eri- ja haiglaarstid peavad püüdma teha epikriisid pere-arstidele kasulikuks. Pikkade haiguslugude koopiad muuda-vad tähtsate andmete leidmise raskeks ja annavad tunnis-tust puudulikust arusaamast selle kohta, milleks epikriisi kasutada. Epikriis on lõplikud märkmed patsiendi ravi lõpetamisel mõnes tervishoiuasutuses. Täpsed, täielikud ja kättesaadavad epikriisi andmed on patsientide ravi- ja hooldusealase koostöö eeltingimus. Tavaline epikriis ei tohiks olla pikem kui üks A4-formaadis lehekülg ja asja-olusid, millega perearst on hästi kursis, ei ole vaja korrata.
Perearsti jaoks mõeldud heade ja kasulike epikriiside sisu:
−
