cuanto a la cobertura universal, el Tribunal ha señalado que esta pauta no se limita exclusivamente a la carnetización, afiliación o aseguramiento, sino que conlleva contar con la infraestructura hospitalaria y el personal capacitado que garantice la atención médica oportuna y de calidad para cualquier persona, principalmente las que se encuentran en las regiones más apartadas y con mayores necesidades. Esto ha justificado que la supervisión judicial se focalice en una población determinada.
Por otra parte, en el curso del seguimiento se declaró incumplida parcialmente la orden 24 a través del Auto 263 de 2012, en la que se declaró la existencia de graves problemas sobre corrupción, dilapidación de recursos y sobrecostos de medicamentos que afectaban la sostenibilidad financiera del sistema. En esa medida, se ordenó al gobierno adoptar las acciones necesarias para salvaguardar los recursos asignados al sector salud, y que tiendan eficazmente a proscribir las prácticas defraudatorias que aquejan el sistema.
Adicionalmente, en el Auto 263 se indicó la importancia de hacer realidad algunas recomendaciones del documento Conpes Social sobre la política pública en materia farmacéutica nacional, en el que se recomendó definir los precios de medicamentos con urgencia a partir del primer trimestre de 2013 por parte de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Posteriormente, se han expedido algunos actos administrativos en los cuales se han regulado los costos de múltiples medicinas y dispositivos.
Ahora bien, respecto del mandato vigésimo séptimo, que dispone el rediseño del sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro (Sentencia T-760 de 2008), este Tribunal, en el mismo Auto, declaró el incumplimiento general, y ordenó el rediseño del sistema de recobros bajo cinco ejes temáticos, a saber:
i) Clarificación de los contenidos del POS; ii) Garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos para financiar los servicios de salud; iii) Definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros; iv) Transparencia en la asignación de los recursos del Fosyga y, v) Asignación de los recursos para la atención eficiente de las necesidades y prioridades de la salud. Con posterioridad se han acreditado cambios normativos referidos al procedimiento tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. (Auto 263 de 2012)
Con el fin de alcanzar el cumplimiento de la orden 28, la Sala Especial de Seguimiento dictó entre otros, el Auto 264 de 2012, en el cual declaró su “cumplimiento parcial” e instó al Ministerio y a la Superintendencia a adoptar entre otras, las siguientes acciones:
Proferir una regulación unificada que indicara a las EPS de ambos regímenes el contenido de las cartas de derechos, deberes y desempeño,
Enviar un informe semestral en el que se acreditara el contenido de esos instrumentos,
Adoptar las medidas tendientes a garantizar la entrega material de la carta por parte de las EPS de ambos regímenes e imponer las sanciones en caso de incumplimiento, por último,
Incluir el ranking de EPS e IPS de manera inmediata en la carta de desempeño. (Auto 264 de 2012)
Recientemente fue proferido el Auto 411, en el que se declaró el cumplimiento bajo de la orden 19 al constatar que no se cuenta con información certera sobre los servicios negados, y las verdaderas razones por las cuales no fueron autorizados a los usuarios (Auto 411 de 2015).
A partir de los mandatos mencionados, es posible avizorar determinadas actuaciones formales en la garantía del goce efectivo del derecho. Queda por comprobar que todas esas normas y los esfuerzos presupuestales se traduzcan en más y mejores servicios para todos, como quiera que ninguno de los aspectos normativos, incluyendo la reciente Ley Estatutaria en Salud, constituirá por sí misma una respuesta suficiente y certera a las distintas órdenes del fallo, si no afectan positivamente la realidad social, y las exigencias que elevan los usuarios de manera cotidiana.
Precisamente, esto ha obligado a que la Sala Especial se enfoque en la recolección de la evidencia que permita comprender de una mejor manera la realidad del sistema de salud respecto de los usuarios.
Por ahora, a partir del estudio de ese escenario, es decir, de la supervisión de las actuaciones legales y administrativas tendientes a dar respuesta a las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008, la Sala se ha enfrentado a la existencia de las siguientes particularidades que se encuentran conectadas con la judicialización de las políticas públicas ejecutadas por el gobierno y los órganos de control. De acuerdo con los registros de la Corte Constitucional (Rama Judicial del Poder Público, et al., 1999):
en 1995 se promovieron un total de 6.183 demandas sustentadas en el derecho a la salud, que representaba el 4.6 % del total de tutelas. Ese porcentaje se mantuvo estable hasta 1998, cuando se presentó un aumento inusitado de esa cifra, debido, en buena parte, a la expedición del Decreto 806 de 1998, que introdujo nuevos requisitos para el suministro de medicamentos, tratamientos y atención clínica. Las personas que no cumplían esas exigencias se vieron obligadas a acudir al mecanismo de amparo constitucional. Ello llevó a que durante ese año se sumaran 12.686 acciones por ese derecho, lo que representó el 8 % del total de amparos.
Siguiendo este cálculo, a partir de los datos de la Defensoría del Pueblo (Defensoría del Pueblo, 2013), es necesario advertir que en 1999 ese conteo también subió vertiginosamente, ya que se presentaron más de 21 mil acciones en las que se invocó la salud, lo que representó el 24 % del total de demandas. Desde ese momento, este valor se ha mantenido entre el 18 y el 40 %, teniendo en cuenta que el porcentaje más alto se presentó en el año 2008 con un 41.5 % sobre la totalidad de las acciones de tutela. Debo aclarar que después de ese año, ese número no ha pasado más allá del 27 %.
El Ministerio de Salud interpreta esas cifras confrontándolas con el número de afiliados y la población total del país. De acuerdo con esos cálculos, entre 2012 y 2014 la tasa se ha mantenido estable (2,7 tutelas por cada mil afiliados al año), y el crecimiento se ha conservado sin alteraciones. Es más, para esa cartera las tutelas en salud representan una fracción decreciente del total de acciones, teniendo en cuenta que entre 2003 y 2008 aquellas constituían más de 34 % del universo de acciones, y en 2014 solo implicaron el 23 % (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014).
Con todo, de acuerdo con los cálculos de la Defensoría del Pueblo publicados en el año 2014, la salud ha constituido la cuarta parte de los motivos por los que se interpone la acción de tutela. En la historia del mecanismo de amparo, se han decidido más de un millón doscientos mil casos relacionados con este derecho (Defensoría del Pueblo, 2014).
Algunas implicaciones del alto número de tutelas por derecho a la salud
Parece sensato que en un país con tantas desigualdades y profundos obstáculos en el acceso a los servicios de salud, las acciones constitucionales se hayan convertido en un instrumento recurrente para defender los objetivos básicos, y las exigencias actuales de la seguridad social.
La pujanza del amparo de los derechos fundamentales parece ser la prueba más clara de las profundas grietas que padece nuestra sociedad, y de los alarmantes vicios estructurales que han aislado a varias capas de ciudadanos por generaciones.
De hecho esta premisa podría comprobarse a partir de los beneficios prometidos desde mediados del siglo pasado, por las normas que consagraron los primeros vestigios de la seguridad social. Un sistema normativo e institucional elitista y excluyente que mantiene varios de sus defectos hasta el momento, puede ser el causante de que la salud sea uno de los cánones que más justifican la alta interposición de la tutela.
Por ejemplo, es alarmante que tanto en 2012 como en 2013 los primeros motivos para interponer amparos
