Sie verstehen das nicht, ich bin so erschöpft.
PT: Das tut mir leid zu sehen, dass es Ihnen nicht gut geht. Ist es in Ordnung, wenn wir kurz gemeinsam schauen, was grad passiert?
Frau K. nickt.
PT: Nehmen wir mal an, Sie legen sich hin. Was wird dann kurzfristig mit dem Erschöpfungsgefühl?
Frau K.: Ich kann mich entspannen, es geht mir besser.
PT: Okay, das kann ich gut nachvollziehen und das ist Ihre Erfahrung. Hinlegen bringt kurzfristig Entlastung. Ist es das, was Sie häufig tun – sich hinlegen?
Frau K. nickt.
PT: Sie haben das in den letzten Jahren oft so gemacht. Und was ist Ihre Erfahrung? Hat es Sie dahin geführt, wo Sie hinwollen: Wieder mobiler werden? Mehr am Leben teilnehmen?
Frau K.: Worauf wollen Sie hinaus?
PT: Sind Ihre Schmerzen davon insgesamt weniger geworden? Fühlen Sie sich insgesamt fitter, haben Sie mehr Elan und Lebensfreude?
Frau K.: Nein, natürlich nicht, sonst wäre ich jetzt ja nicht hier.
PT: Okay, lassen Sie uns das kurz zusammen anschauen, was jetzt in diesem Moment passiert: Sie haben jetzt in diesem Augenblick die Wahl, etwas zu tun, weil es kurzfristig hilft, nämlich sich hinlegen, sich zurückziehen. Langfristig hat es Sie bisher nicht dahin geführt, wo Sie hinwollen. Sie können jetzt aber etwas zu tun, was Bereitschaft und Überwindung kostet – was aber langfristig helfen kann, sich wieder vitaler zu fühlen und mehr am Leben teilzunehmen, also dahin zu kommen, was Ihnen wichtig ist.
Frau K. wirkt einen Moment nachdenklich und zögert. Dann geht sie zur Garderobe und zieht sich ihre Trainingsjacke über.
Frau K.: Okay, ich kann´s ja mal versuchen.
4.2.4 Die Mühen der weiten Ebene – Umgang mit Motivationstiefs
Ein typisches Phänomen im Rahmen des Behandlungsverlaufs sind Schwankungen der Motivation. Aber woran genau erkennen wir, dass eine Patientin oder ein Patient sich nicht mit der Intensität für die festgesteckten, werte-geleiteten Ziele einsetzt, wie wir als Therapeutinnen und Therapeuten es für produktiv und angemessen ansehen? Klare Motivationstiefs oder auch andere Blockaden in der Behandlung entgehen dem therapeutischen Team kaum und löst dort eine Vielzahl inneren, meist aversiven Erlebens hervor. Meist sprechen schon die non-verbalen Reaktionen der Teammitglieder in den Teamrunden eine deutliche Sprache, z. B. in Form von Augenrollen oder dem Geräusch von vehement durch die Lippen ausgeblasener Luft, sobald der Name einer Person in einer Teamsitzung fällt.
Die Verhaltensweisen von Patientinnen und Patienten in Phasen geringer Therapiemotivation können dabei durchaus große Unterschiede aufweisen. Die meisten dieser Verhaltensweisen lassen sich den Vermeidungsstrategien zuordnen, die Russ Harris (2011) unter dem Akronym »DOTS« zusammenfasst:
• Dsteht für »Distractions«, also »sich ablenken«: am Handy spielen, während der Therapieeinheiten mit Mitpatientinnen plaudern etc.
• Osteht für »Opting out«: zu spät oder gar nicht in der Tagesklinik erscheinen, im Bett oder im Ruheraum verschwinden, wenn Therapieeinheiten angesagt sind etc.
• Tsteht für »Thinking«: sich in Grübelschleifen verlieren, in den Therapiesitzungen stets in der Vergangenheit bleiben und sich über erlebtes Unrecht beschweren, sich in Tagträumen oder Zukunftssorgen verlieren etc.
• Ssteht für »Substances«: Alkohol- oder Drogenrückfälle während der Therapie, aber auch Übergebrauch bzw. funktionaler Einsatz von Bedarfsmedikation etc.
Typischerweise kommt es zu Verärgerung, Frustration und Ratlosigkeit beim Team, sobald DOTS bei einer Patientin oder einem Patienten die Oberhand gewinnen. Wenn wir mit der ACT arbeiten, ist genau diese emotionale Reaktion des Teams ein wertvoller Hinweis. Was kann uns unsere Verärgerung Wertvolles über die Patientin oder den Patienten und unsere therapeutische Beziehung zu ihr/ihm mitteilen? Hier lohnt es sich also, genau hinzuschauen und den Kontext, z. B. anhand folgender zwei Aspekte, zu analysieren:
• Was will die Person selbst in der Behandlung erreichen? Was liegt ihr am Herzen? Was glaubt sie, was sich ändern sollte und wer etwas ändern sollte? Ist sie zu diesem Zeitpunkt überhaupt bereit für eine Veränderung?
• Was wollen wir selbst bei dieser Person erreichen? Worum geht es uns, was liegt uns am Herzen?
Wenn ein Team diese beiden Seiten des jeweiligen Geschehens anschauen und mögliche Antworten formulieren kann, wird meist deutlich, an welchen Stellen Diskrepanzen vorliegen. Die Arbeit nach dem Ansatz der ACT bedeutet zudem, im Team die Bereitschaft für folgende Prozesse zu fördern:
• Das eigene Unbehagen wahrzunehmen (vgl. Hier und jetzt), das entstehen kann, wenn Patientinnen und Patienten sich in Bezug auf die Therapie nicht so verhalten, wie wir selber es gerne hätten.
• Dieses Unbehagen zunächst anzunehmen (vgl. Akzeptanz), ohne dem Impuls zu folgen, sofort zu reagieren und z. B. einen unmittelbaren Veränderungsdruck auf die Patientinnen und Patienten auszuüben.
• Bei der Wahrnehmung dieses Unbehagens zunächst einen Perspektivwechsel herzustellen: Was ist der Patientin oder dem Patienten wichtig (vgl. Werte) und wie geht sie oder er aktuell mit Barrieren um, was denkt und fühlt sie oder er in Bezug auf diese Barrieren und sich selbst etc.? (vgl. Akzeptanz, Defusion und Selbst-als-Kontext). Was ist mir selbst in Bezug auf meine Arbeit mit dieser Patientin wichtig, was liegt mir selbst am Herzen? (vgl. Werte)
• Aus diesem Perspektivwechsel heraus die nächsten Handlungsschritte abzuleiten (vgl. Engagiertes Handeln)
Praktisches Beispiel
In der Teambesprechung einer Tagesklinik kommt Herr N. zur Sprache. Herr N. ist wegen schlecht einstellbarem Diabetes mit schmerzhafter Polyneuropathie, Adipositas und einer langjährig bestehenden Depression seit drei Wochen in Behandlung der Einrichtung.
Ergotherapeutin: Also, bei mir macht er zwar mit, lässt sich aber lieber von mir die Aufgaben geben. Es kommt wenig eigene Initiative.
Physiotherapeutin: Na, das ist ja wenigstens etwas. Bei mir zieht er sich total raus. Zweimal hat er einfach gesagt, er muss sich hinlegen, statt zur Therapiestunde zu kommen. Einmal war er dabei und hat die ganze Zeit auf der Bank gesessen.
Schwester: Morgens kommt er meistens zu spät. Er sagt, er schläft schlecht und will auch früh erst mal nur Blutdruckmessen und dann was zur Beruhigung und gegen Schmerzen. Er scheint mir richtig fixiert darauf.
Ärztin: Ja, auch in der Visite können wir kaum was anderes besprechen, als Medikamente rauf und runter. Und Massagen will er. Da kann er richtig fordernd werden. Aber selbst nichts machen… Da geht er mir dann ganz schön auf die Nerven.
Psychologin (nimmt die Frustration des Teams wahr und geht zum Flipchart): Okay, ich spüre gerade eine Menge Ärger bei uns. Das ist ein wichtiges Zeichen, dass das, was wir wollen, nicht mit dem zusammenpasst, wie wir es angehen, richtig? (Einige im Team nicken). Was haltet ihr davon, wenn wir uns das mal gemeinsam anschauen und auf dem Flipchart zusammentragen, was hier grad vorgeht. Lasst uns einmal in einer ACT-Matrix zusammentragen, was wir über Herrn N. wissen und was wir beobachten können:
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